Читать медицинскую статью, новость, лекцию по медицине: «Транскраниальная ультразвуковая допплерография» размещена 23-11-2019, 21:13, посмотрело: 951
Транскраниальная ультразвуковая допплерография
Транскраниальная ультразвуковая допплерография (ТКД, TCD) представляет собой неинвазивную методику мониторинга, которая позволяет измерять скорость кровотока в одной из главных артерий основания мозга.
Что такое ТКД
При этом ультразвуковой сигнал частотой в 2 МГц передается через кости черепа (как правило, через височную кость), в результате чего на основании принципа допплеровского сдвига проводится измерение скорости перемещения эритроцитов. Объем кровотока прямо пропорционален его скорости и может быть рассчитан посредством умножения скорости на площадь поперечного сечения исследуемого сосуда. Спазм сосудов головного мозга является основной причиной инвалидизации после перенесенных САК и тяжелой ЧМТ, при этом его частота оказывается приблизительно одинакова в обеих группах. Критическое региональное снижение мозгового кровотока вследствие вазоспазма часто ассоциировано со значением скорости кровотока > 120 см/сек, выявляемой при проведении транскраниальной ультразвуковой допплерографии. Ангиография во время проведения МРТ сосудов головного мозга остается золотым стандартом диагностики церебрального вазоспазма, однако ТКД может считаться неинвазивным альтернативным методом ежедневного мониторинга изменений мозгового кровотока, проводимого у постели больного.
Индекс Линдегарда
Индекс Линдегарда (полушарный) представляет собой соотношение скорости кровотока в среднемозговой артерии и внутренней сонной артерии. Среднее значение полушарного индекса у здоровых лиц составляет 1,76 ± 0,1, при вазоспазме он, как правило, выше 3. Индекс Линдегарда (соотношение скорости кровотока в среднемозговой артерии и экстракраниальном участке внутренней сонной артерии) позволяет провести дифференциальную диагностику вазоспазма и гиперемии; считается, что вазоспазм имеет место в том случае, если данный показатель превышает 3:138. В случае гиперемии скорость кровотока как во внутричерепных, так и в экстракраниальных сосудах возрастает, тогда как при вазоспазме высокая скорость кровотока отмечается только в интракраниальных сосудах, что приводит к высокому значению указанного соотношения.
Вазоспазм, возникающий на фоне ЧМТ или САК, оказывает влияние как на частоту осложнений, так и на показатель летальности. Часто первым клиническим признаком является ухудшение неврологического состояния, которое развивается слишком поздно для того, чтобы можно было повернуть процесс вспять. Применение транскраниальной ультразвуковой допплерографии может помочь установить нарушения скорости кровотока, которые предшествуют указанным клиническим проявлениям и могут подтолкнуть клиницистов к проведению более детальной диагностики и лечения. Основным недостатком транскраниальной ультразвуковой допплерографии является зависимость полученных результатов от суждений оператора, хотя цветное картирование кровотока при транскраниальной ультразвуковой допплерографии способствует улучшению точности измерений.
Транскраниальная ультразвуковая допплерография характеризуется высокой специфичностью в отношении подтверждения диагноза смерти мозга. Кратковременный систолический пик кровотока, наряду с обратным или отсутствующим диастолическим током, выявляемый при TCD с обеих сторон или в трех различных артериях, считаются общепринятыми критериями диагностики смерти мозга.
Индекс линдегарда норма как посчитать
Статистическая обработка данных осуществлялась методами параметрической и непараметрической статистики с использованием программы STATISTICA 6.0 корпорации StatSoft Inc.: описательная статистика, метод рангового анализа вариаций, сравнения выборок (U-критерий Манна-Уитни), анализа таблиц сопряжённости с вычислением критерия и указанием фактических значений достигнутого уровня значимости (р) (точный критерий Фишера), связь количественных и качественных порядковых признаков методом ранговых корреляций. В качестве порогового уровня статистической значимости (р) было принято значение 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Диагностические допплерографические критерии нарушений церебральной гемодинамики в остром периоде тяжелой ЧМТ у детей. Состояние кровотока в интракраниальных артериях по данным ТКДГ оценивалось в двух возрастных группах: 1-7 лет и 8-15 лет.
По типу церебральной гемодинамики пострадавшие были разделены на 4 группы. Основными диагностическими критериями явились допплерографические показатели линейной скорости кровотока (Vm) и пульсационного индекса (Pi) в средних мозговых артериях, так как посредством именно этих артерий осуществляется кровоснабжение 80 % головного мозга (таблица 1).
В первую группу вошли 48 больных (51,6 %) в возрасте 1-15 лет с магистральным потоком. Допплерографические показатели не имели статистически достоверных отличий от таковых в группе контроля. В первые сутки после травмы, как правило, отмечалось диффузное снижение скорости кровотока до 20% от нормальных значений с восстановлением на 2-3 сутки.
Вторую группу составили 11 пострадавших (11,8 %) в возрасте 1-7 лет с гиперперфузией, характеризующейся статистически достоверным повышением скорости кровотока и снижением пульсационного индекса. Индекс Линдегарда не превышал 2,5. Максимальные изменения допплерографических показателей регистрировались на 1-3 сутки после травмы с восстановлением до нормальных значений к 7-10 суткам.
В третью группу вошли 7 детей (7,6 %) старше 7 лет, у которых регистрировался спазм проксимальных отделов интракраниальных артерий, характеризующийся, также как и гиперперфузия, высокими показателями скорости кровотока и низким пульсационным индексом. Индекс Линдегарда повышался до 2,6-3 и выше. Спазм, как правило, развивался на 4-7 сутки после травмы. Восстановление допплерографических показателей наблюдалось на 10-14 сутки.
Четвертую группу составили 27 пострадавших (29 %) в возрасте 1-15 лет с затрудненной перфузией на фоне отека мозга, при которой отмечалось достоверное снижение скорости артериального кровотока (преимущественно за счет диастолического компонента) и повышение пульсационного индекса.
Показатели линейной скорости кровотока (Vm) и пульсационного индекса (Pi) в средних мозговых артериях
у детей в остром периоде тяжелой ЧМТ и в контрольной группе (М ± m).
| Воз- раст (годы) | Контрольная группа (n = 40) | Магистральный поток (n = 48) | Гиперперфузия (n = 11) | Спазм проксимальных отделов интракраниальных артерий (n = 7) | Затрудненная перфузия на фоне отека мозга | |||||||
| у больных с комой 5 баллов и выше (n = 15) | у больных с атонической комой (n = 12) | |||||||||||
| Vm, см/с | Pi | Vm, см/с | Pi | Vm, см/с | Pi | Vm, см/с | Pi | Vm, см/с | Pi | Vm, см/с | Pi | |
| 1-7 | 86,10 ± 7,53 | 0,68 ± 0,07 | 83,00 ± 5,90 р=0,32 | 0,68 ± 0,10 р=0,72 | 117,14 ±4,45 р p — значимость различий между средними значениями Vm и Pi в контрольной и заданной группах. По тяжести состояния пациенты этой группы были разделены на две подгруппы: а) 15 пациентов с комой 5 баллов (по ШКГ) и выше; б) 12 пациентов с комой ниже 5 баллов (по ШКГ). В этой подгруппе допплерографические показатели отражали крайнюю степень затрудненной перфузии – реверберирующий кровоток. В зависимости от тяжести травмы и локализации повреждения мозга развитие затрудненной перфузии отмечалось спустя несколько часов после травмы или через 3-7 суток, по мере нарастания отека мозга. Наряду с оценкой артериального звена интракраниального кровотока проводилось исследование скорости венозного потока в прямом синусе. Статистически достоверных различий этого показателя у детей разных возрастных групп выявлено не было. У всех пациентов с тяжелой ЧМТ отмечалось его повышение: умеренное (до 50 см/с) — выявлялось у 43 (46%) пострадавших, выраженное (выше 50 см/с) — у 50 (54 %). Зависимость церебральных циркуляторных нарушений от локализации и тяжести повреждения мозга. В группе больных с магистральным потоком при КТ-исследовании наиболее характерными были мелкоочаговые очаги ушибов корковой или подкорковой локализации, объемом не более 30 см и ограниченные очаги ушибов объемом от 30 до 50 см (70%). В клинической картине отмечалось угнетение сознания до 6-9 баллов по ШКГ. Общемозговая симптоматика затушевывала очаговые полушарные симптомы. В зависимости от течения острого периода и длительности коматозного состояния пострадавшие данной группы были условно распределены в 3 подгруппы: 1 – гладкое течение острого периода с длительностью коматозного состояния до 1 месяца (n = 25); 2 – волнообразное течение острого периода с длительностью коматозного состояния до 1 месяца (n = 21); 3 – волнообразное течение острого периода с длительностью коматозного состояния более 1 месяца (n = 2). При КТ-исследовании у девяти пациентов первой подгруппы выявлялись суб- или эпидуральные гематомы объемом более 30 см с выраженным дислокационным синдромом, требующие экстренного оперативного вмешательства. По данным ТКДГ на стороне гематомы отмечалось снижение скорости кровотока на 30-60% по сравнению с контрлатеральной артерией и высоким пульсационным индексом, что подтверждало наличие компрессии мозга. После удаления гематомы восстановление допплерографических показателей отмечалось в течение первых cуток. Консервативное лечение, включающее дегидратационную, седативную, противосудорожную, нейротрофическую и антигипоксантную терапию получали 16 больных. Сосудистые препараты назначались по показаниям. В прямом синусе максимальные значения скорости венозного кровотока регистрировались в 1-3 сутки и не превышали 50 см/с с восстановлением до нормальных величин ( У пациентов, составивших вторую подгруппу, на фоне магистрального артериального кровотока происходило постепенное нарастание скорости венозного потока с максимальными показателями (55-68 см/с) к 3 — 6 суткам. Клинически отмечалось углубление уровня комы до 5-6 баллов по ШКГ, нарастание стволовой симптоматики и застойных явлений на глазном дне, что указывало на прогрессирующую внутричерепную гипертензию. Назначение маннитола привело к положительному результату у 10 больных. В случае неэффективности консервативного лечения (n = 11) на основании данных клиники и инструментальных методов исследования, определялись показания к декомпрессивной трепанации черепа. В послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика в неврологическом статусе и снижение скорости венозного потока в прямом синусе. В отдаленном периоде хорошее восстановление (по ШИГ) наблюдалось у 2 больных, умеренная инвалидизация – у 17, грубая инвалидизация — у 2 пациентов. В третью подгруппу вошли двое пострадавших, у которых, как и у больных второй подгруппы, на фоне магистрального артериального кровотока отмечалось выраженное повышение скорости венозного потока в прямом синусе, с нарастанием к 3-5 суткам и отрицательной динамикой в неврологическом статусе. После проведения оперативных вмешательств – двухсторонних декомпрессивных трепанаций черепа – отмечалось некоторое улучшение в виде регрессирования гипертензионного синдрома, снижения выраженности стволовых нарушений. Однако коматозное состояние продолжалось более 1 месяца. При динамическом МРТ – исследовании были выявлены очаги ишемии в мозолистом теле, указывающие на наличие у пациентов диффузного аксонального повреждения. Восстановление сознания проходило длительно с формированием грубой инвалидизации в отдаленном периоде. Таким образом, наличие у пациента с тяжелой ЧМТ, находящегося в коматозном состоянии, магистрального артериального кровотока не гарантирует гладкого течения острого периода и хорошего восстановления в отдаленном периоде. Специфических допплерографических признаков, характерных для диффузного аксонального повреждения нами выявлено не было. У больных с гиперперфузией (n = 11) при КТ-исследовании выявлялись ограниченные (18%), распространенные (объемом более 50 см) (21%) и множественные (13%) очаги ушибов мозга. Также наблюдались суб- и эпидуральные гематомы объемом до 30 см без выраженного дислокационного синдрома (10%). Неврологическая картина характеризовалась выраженными общемозговыми расстройствами в виде нарушения сознания от сопора с выраженным психомоторным возбуждением до комы 6-7 баллов по ШКГ. Судорожный синдром отмечался у 7 пострадавших. Динамическое наблюдение позволило выявить симптомы очага поражения с преимущественной локализацией в больших полушариях мозга и, в меньшей степени, стволовых структур. В прямом синусе регистрировалось умеренное повышение скорости венозного потока. Лишь у 1 пациента отмечалось выраженное повышение (до 56 см/с) с отрицательной динамикой в неврологическом статусе в виде нарастания стволовой симптоматики и судорожного синдрома. При КТ-исследовании выявлен обширный очаг ушиба, распространявшийся на лобную и височную долю с выраженным перифокальным отеком, что послужило показанием к оперативному вмешательству. В течение острого и промежуточного периода у всех больных этой группы отмечалась отчетливая положительная динамика в неврологическом статусе, в отдаленном периоде — хорошее восстановление. При спазме проксимальных отделов интракраниальных артерий наиболее характерным при КТ-исследовании было наличие внутрижелудочкового кровоизлияния (87%). В меньшей степени выявлялись ограниченные и множественные очаги ушибов (10%), преимущественно базальной локализации. В первые 2-3 дня после травмы в неврологической картине преобладали выраженные общемозговые и грубые стволовые нарушения в виде спонтанного горизонтального и вертикального нистагма, плавающих движений глазных яблок, пареза взора вверх, дивергенции по горизонтали или по вертикали, угнетения корнеальных рефлексов и реакции зрачков на свет. Уровень сознания составлял 5-8 баллов по ШКГ. Выявлялся ярко выраженный менингеальный симптомокомплекс (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского). Генерализованные судороги с преобладанием тонического компонента или горметония выявлялись у всех больных. Повреждение стволово-подкорковых структур обусловливало выявление в клинической картине бульбарных и псевдобульбарных нарушений с гиперсаливацией, нарушением глотания, децеребрационной или декортикационной ригидностью, выраженных вегетативных расстройств: гипертермии, гипергидроза, нарушения трофики мягких тканей. Течение острого периода характеризовалось длительным коматозным состоянием (1 месяц и более) и медленной положительной динамикой в неврологическом статусе. В отдаленном периоде отмечалась умеренная или грубая инвалидизация. У больных с затрудненной перфузией на фоне отека мозга при КТ-исследовании выявлялись сочетания распространенных и множественных очагов ушиба с эпидуральными и субдуральными гематомами (45%). Наиболее характерным было сужение ликворных пространств: боковых желудочков, субарахноидальных пространств, опоясывающей и четверохолмной цистерны (100%). Непрочитанное сообщение Светлана Б » 25 июл 2012, 23:12 Re: Расшифровка УзиНепрочитанное сообщение Полищук Юлия Алексеевна » 26 июл 2012, 12:10 Re: Расшифровка УзиНепрочитанное сообщение Светлана Б » 28 июл 2012, 19:26 Юлия Алексеевна, большое спасибо за ответ. Не могли бы ВЫ посоветовать препараты, которые улучшают мозговое кровообращение, восстанавливают кровоток — нормальный. Дело в том, что я оперировалась в чужом городе и нейрохирург назначил мне после узи : сермион 2т*р/д — у меня низкое давление, а они еще большое понижают и самочувствие ухудшается : тошнота, давление 90/60, а мое до операции 120/80, после операции 105/70), фезам 1т*3р/д (постоянно сплю, как в тумане), детралекс 1т*2р/д — переношу нормально. Очень прошу ВАС помочь. В данный момент нет возможности проконсультироваться с врачом. В настоящий момент пью детралекс, гилобу 1т*3р/д. Артерии основания мозга получены в местах анатомически ориентиров, проходимы. Re: Расшифровка УзиНепрочитанное сообщение Полищук Юлия Алексеевна » 31 июл 2012, 12:55 Re: Расшифровка УзиНепрочитанное сообщение Сергей Скробот » 26 сен 2014, 14:28 Помогите расшифровать обследование РЭГ: обследование ультрозвукового иследования брахиоцефальных артерий справа: обследование ультрозвукового иследования брахиоцефальных артерий слева: вертебро-базилярный бассейн: Метод термодиффузии и транскраниальная допплерографияМетод термодиффузии является единственной возможностью количественной оценки регионарного объемного мозгового кровотока в постоянном режиме непосредственно у кровати больного. В вещество головного мозга устанавливают специальный датчик с двумя термисторами. Проксимальный (пассивный) термистор определяет температуру мозга, а дистальный — активно нагревается. Мозговой кровоток рассчитывают по формуле: Мозговой кровоток (миллилитров на 100 г вещества мозга в 1 мин) = К х (1/V — 1/V0), Где К — константа теплопроводности головного мозга, V — разница электрического напряжения между двумя термисторами, V0 — разница электрического напряжения между двумя термисторами при отсутствии кровотока.
Рис. 2.16. КТ головного мозга (верхние изображения) и ОФЭКТ (нижние изображения) больного с тяжелой ЧМТ при поступлении в стационар (а) и через 1 мес после травмы (б). А — небольшие очаги ушибов в обеих лобных долях (стрелки) и значительное ограничение мозгового кровотока в обеих лобных долях (стрелки); б — через 1 мес после травмы в зоне ушибов по КТ определяются очаги ишемии (стрелки), однако по данным ОФЭКТ отмечается практически полное восстановление кровотока в лобных долях (стрелки) [Catafau А., 2000]. Транскраниальная допплерография (ТКДГ) является неинвазивным методом оценки линейной скорости кровотока по магистральным сосудам шеи и головного мозга. Принцип ТКДГ основан на феномене изменения частоты ультразвуковой волны при отражении от движущихся форменных элементов крови. Допплерограмма — графическое представление распределения линейных скоростей эритроцитов в исследуемом участке артерии за сердечный цикл. Дуплексная (двойная) допплерография позволяет одновременно проводить эхотомографию и допплерографию, что обеспечивает визуализацию на экране монитора не только функциональных показателей мозгового кровотока, но и структурно-морфологического изображения экстра — и интракраниальных сосудов.
Рис. 2.17. Оборудование для измерения мозгового кровотока методом термодиффузии. 1 — общий вид аппарата; 2 — паренхиматозный датчик с пассивным (а) и активным (б) термисторами. Показаниями для проведения ТКДГ являются: • диагностика и динамическая оценка ангиоспазма, развивающегося после разрыва артериальных аневризм головного мозга; • оценка состояния ауторегуляции мозгового кровотока; • неинвазивная диагностика внутричерепной гипертензии. Стандартный протокол транскраниальной допплерографии включает определение систолической (JICKc), диастолической (ЛСКд) и средней (ЛСКср) линейных скоростей кровотока во внутренних сонных, средних, передних, задних мозговых и базилярной артериях (табл. 2.2). Рассчитывают полушарный индекс кровотока (индекс Линдегаарда), который представляет собой отношение средней скорости кровотока в средней Мозговой артерии к средней скорости кровотока в экстракраниальном сегменте внутренней сонной артерии (в норме до 3,0). При ангиоспазме вследствие субарахноидального кровоизлияния после разрыва артериальной аневризмы индекс Линдегаарда увеличивается до 6—9. Таблица 2.2. Систолическая скорость кровотока в магистральных артериях головного мозга Средняя систолическая скорость кровотока, см/с ± ± стандартное отклонение в разных возрастных группах (годы) Транскраниальная допплерография
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам. У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования. Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter. В большинстве случаев диагностического использования ультразвуковой допплерографии её следует проводить вместе с транскраниальной допплерографией. Исключение из этого правила составляют лица с недостаточно выраженными или вовсе отсутствующими «височными» окнами, а также больные, у которых осуществление транскраниальной допплерографии невозможно по другим причинам (7-12% общего количества обследуемых). Во всех ситуациях, требующих верификации, а также определения характера патологии, приведшей к формированию допплерографических изменений, показано проведение дуплексного сканирования либо других диагностических процедур, референтных по отношению к ультразвуковой допплерографии. Показания к проведению транскраниальной допплерографииМетодика проведения транскраниальной допплерографии При транскраниальной допплерографии эхолокации доступны средние (сегменты Ml, реже М2), передние (сегменты А1 и А2), задние (сегменты Р1 и Р2) мозговые артерии, интракраниальный отдел внутренней сонной артерии, основная артерия, интракраниальные участки позвоночной артерии (сегменты V4), а также прямой синус, вены Розенталя и вена Галена. Возможна также регистрация спектров потоков из других, более мелких артерий и вен, но при этом не существует методов подтверждения правильности их локации. Непосредственная локация соединительных артерий виллизиева круга также принципиально невозможна. В большинстве отделов кости черепа имеют значительную толщину и непроницаемы для ультразвуковых волн даже с низкими частотными характеристиками (1-2,5 МГц). В связи с этим для локации кровотока в интракраниальных сосудах используют определённые зоны, называемые ультразвуковыми «окнами». В этих областях кости черепа более тонкие, либо в них существуют естественные отверстия, через которые ультразвуковой луч может беспрепятственно попадать в полость черепа. Большую часть интракраниальных сосудов, принципиальная возможность локации которых не вызывает сомнений, исследуют при положении датчика над чешуёй височной кости. При этом лоцируют внутреннюю сонную артерию, переднюю, среднюю и заднюю мозговые артерии (так называемое височное ультразвуковое «окно», или височный акустический доступ). Другие окна локализованы в области краниовертебрального сочленения (субокципитальное ультразвуковое «окно», таким способом лоцируют сегменты V4 позвоночной и основной артерии), над затылочным бугром (трансокципитальное «окно», прямой синус) и в области орбиты (трансорбитальное «окно», глазная артерия, внутренняя сонная артерия в интракраниальном отделе). Для подтверждения правильности эхолокации используют комплекс признаков: глубину залегания сосуда, направление кровотока в просвете сосуда по отношению к сканирующей плоскости датчика, а также реакцию кровотока в просвете на компрессионные пробы. Последние предполагают кратковременную (в течение 3-5 с) компрессию просвета общей сонной артерии над устьем (либо дистальнее) на стороне локации. Падение давления в просвете общей сонной артерии дистальнее места компрессии и замедление либо полное прекращение кровотока в нём приводят к одновременному снижению (прекращению) потока в лоцируемом участке средней мозговой артерии (сегменте Ml либо М2). Кровоток в передней мозговой артерии (А1) и задней мозговой артерии (Р1) при компрессии общей сонной артерии зависит от строения виллизиева круга и функциональной состоятельности передних и задних соединительных артерий соответственно. При отсутствии патологии кровоток в соединительных артериях (при их наличии) в покое может отсутствовать, быть двунаправленным либо ориентированным в сторону одной их соединяемых артерий, что зависит от уровня давления в их просветах. Кроме того, длина соединительных артерий и крайняя вариабельность расположения не позволяет для подтверждения правильности эхолокации использовать косвенные признаки, приведённые выше. Поэтому для определения функциональной состоятельности (а не анатомического наличия или отсутствия) соединительных артерий виллизиева круга также используют компрессионные пробы. Основные диагностические ограничения транскраниальной допплерографии связаны с принципиальной невозможностью визуализации сосудистой стенки и сопряжённым с этим предположительным характером качественных интерпретаций получаемых данных, сложностями в коррекции допплеровского угла при «слепой» локации потоков в интракраниальных сосудах, а также с существованием множественных вариантов строения, отхождения, расположения интракраниальных артерий и вен (частота в популяции достигает 30-50%), при которых ценность признаков, позволяющих верифицировать правильность эхолокации, снижается. Интерпретация результатов транскраниальной допплерографииВ случаях со значительным увеличением внутричерепного давления (до уровня, сравнимого с артериальным либо превышающего его) развивается гемодинамическая ситуация, характеризующаяся значительным снижением либо полным прекращением артериального притока к мозгу («церебральный циркуляторный арест»), приводящая к смерти мозга. При этом допплеровский спектр кровотока из интракраниальных артерий получить не удаётся (либо лоцируется двунаправленный поток с резко сниженной скоростью), в экстракраниальных отделах брахиоцефальных артерий усреднённая по времени линейная скорость кровотока редуцирована либо равна нулю. Целесообразность исследования с использованием ультразвуковой допплерографии кровотока в экстракраниальных (внутренних яремных) венах до настоящего времени не определена.  В мире современных компьютеров, где технологии развиваются  В мире компьютерных технологий существуют устройства  Дорогие геймеры, сегодня я хочу поделиться с вами впечатлениями | |||||||
