Инотропный эффект что это
Применение инотропных лекарственных средств основывается на представлении о сниженной сократимости миокарда и возможности ее улучшения.
Сердечные гликозиды группы дигиталиса, которые повышают содержание кальция внутри клетки посредством блокады Nа+,К+-АТФазы поверхностной мембраны, увеличивают сердечный выброс и понижают периферическое сосудистое сопротивление при недостаточности желудочка.
В настоящее время препараты этой группы являются единственными имеющимися в наличии медикаментозными средствами для длительной пероральной терапии, и их полезные эффекты суммируются с таковыми у сосудорасширяющих средств, например ингибиторов АПФ.
Выявлено, что применение дигоксина (Lanoxin, ланоксин; 0,125-0,500 мг один раз в день, дозировка зависит от состояния почек) способствует уменьшению выраженности симптомов застойной сердечной недостаточности и особенно показано у больных с сопутствующей суправентри-кулярной тахикардией. Отмена дигоксина у пациента, длительно лечившегося этим препаратом, может спровоцировать состояние декомпенсации. Дигоксиновая интоксикация расценивается как потенциально летальная и не всегда соответствует концентрации препарата в крови.
Больные, получающие дигоксин, должны находиться под постоянным наблюдением, что особенно важно, так как интоксикация усугубляется гипокалиемией, а большинство пациентов одновременно принимают мочегонные препараты. Существует эффективное средство лечения интоксикации дигоксином в виде фрагментов антител. При использовании других пероральных инотропных препаратов уровень смертности превосходит таковой при приеме плацебо. В настоящее время изучаются и новые экспериментальные медикаментозные средства.
У больных в поздней стадии заболевания, рефрактерной к другим формам лечения, паллиативный эффект может оказать внутривенная терапия инотропными препаратами. К таковым относятся бета-агонисты добутамин (Dobutrex, добутрекс; 2-10 мкг/кг х мин) и допамин (Intropin, интропин; 2-5 мкг/кг х мин) и ингибитор фосфодиэстеразы III (ФДЭ III) милринон (Primacor, примакор; 50 мкг/кг болюсом в течение 10 мин, после чего капельно 0,375-0,5 мкг(кг х мин); дозирование в зависимости от клиренса креатинина).
Механизм действия всех трех препаратов в конечном итоге сводится к увеличению внутрисердечной концентрации циклического АМФ (цАМФ): бета-агонисты повышают его продукцию, а ингибиторы фосфодиэстеразы снижают его деградацию. Влияние этих препаратов на потребление кислорода миокардом зависит от соотношения их эффектов, направленных на увеличение сократимости, с одной стороны, и уменьшение давления заполнения, с другой.
бета-Агонисты увеличивают частоту сердечных сокращений и сократимость в непропорционально большей степени по сравнению с их воздействием на давление заполнения и, таким образом, повышают потребность миокарда в кислороде. Ингибиторы ФДЭ III вызывают дилатацию артерий и вен и дают лишь умеренный инотропный эффект, не приводя поэтому к значительному увеличению потребления кислорода. Возможно одновременное назначение милринона и добутамина, что позволит снизить дозу последнего. Вазодилатация при приеме милринона ограничивает его использование у больных с низким артериальным давлением; этот препарат также противопоказан при почечной недостаточности значительной степени.
Видео фармакологические, побочные эффекты инотропов дигоксина, добутамина, милринона
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология»
Инотропный эффект
См. также
Полезное
Смотреть что такое «Инотропный эффект» в других словарях:
Дромотропный эффект — (от др. греч. δρόμος бег, быстрое движение; др. греч. τρόπος направление действия, способ действия) изменение скорости проведения возбуждения через атрио вентрикулярный узел. Положительный дромоторопный эффект увеличение… … Википедия
Хронотропный эффект — (chronotropic effect, др. греч. χρόνος время + τρόπος направление действия, способ действия) изменение частоты ритмических сокращений (изменение автоматии) сердца. Положительный хронотропный эффект увеличение частоты… … Википедия
Батмотропный эффект — (bathmotropic effect, греч.: βαθμός порог + τρόπος направление действия, способ действия) изменение возбудимости различных структур сердца. Положительный батмотропный эффект увеличение возбудимости сердца Отрицательный… … Википедия
ИНОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ — (буквально вменяющее силу»),изменение амплитуды сердечных сокращений под влиянием различных физиологических и фармакологических агентов. Положительное И. действие, т. е. увеличение амплитуды сердечных сокращений, вызывается раздражением… … Большая медицинская энциклопедия
Дилтиазем — (Diltiazem) … Википедия
Сердце — I Сердце Сердце (лат. соr, греч. cardia) полый фиброзно мышечный орган, который, функционируя как насос, обеспечивает движение крови а системе кровообращения. Анатомия Сердце находится в переднем средостении (Средостение) в Перикарде между… … Медицинская энциклопедия
Ирунин — Действующее вещество ›› Итраконазол* (Itraconazole*) Латинское название Irunin АТХ: ›› J02AC02 Итраконазол Фармакологическая группа: Противогрибковые средства Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› B36.0 Разноцветный лишай ›› B37 Кандидоз… … Словарь медицинских препаратов
Допамин Солвей 200 — Действующее вещество ›› Допамин* (Dopamine*) Латинское название Dopamin Solvay 200 АТХ: ›› C01CA04 Допамин Фармакологические группы: Сердечные гликозиды и негликозидные кардиотонические средства ›› Дофаминомиметики ›› Гипертензивные средства… … Словарь медицинских препаратов
Допамин Солвей 50 — Действующее вещество ›› Допамин* (Dopamine*) Латинское название Dopamin Solvay 50 АТХ: ›› C01CA04 Допамин Фармакологические группы: Сердечные гликозиды и негликозидные кардиотонические средства ›› Дофаминомиметики ›› Гипертензивные средства… … Словарь медицинских препаратов
Блока́торы ка́льциевых кана́лов — лекарственные средства, блокирующие ток ионов кальция через медленные кальциевые каналы клеточных мембран. В медицинской практике из препаратов данной группы применяют верапамил, фенигидин и дилтиазем. Медленные кальциевые каналы имеют важное… … Медицинская энциклопедия
Инотропный эффект что это
Сердце — обильно иннервированный орган. Среди чувствительных образований сердца основное значение имеют две популяции механорецепторов, сосредоточенных, главным образом, в предсердиях и левом желудочке: А-рецепторы реагируют на изменение напряжения сердечной стенки, а В-рецепторы возбуждаются при ее пассивном растяжении. Афферентные волокна, связанные с этими рецепторами, идут в составе блуждающих нервов. Свободные чувствительные нервные окончания, расположенные непосредственно под эндокардом, представляют собой терминали афферентных волокон, проходящих в составе симпатических нервов.
Эфферентная иннервация сердца осуществляется при участии обоих отделов вегетативной нервной системы. Тела симпатических преганглионарных нейронов, участвующих в иннервации сердца, располагаются в сером веществе боковых рогов трех верхних грудных сегментов спинного мозга. Преганглионарные волокна направляются к нейронам верхнего грудного (звездчатого) симпатического ганглия. Постганглионар-ные волокна этих нейронов вместе с парасимпатическими волокнами блуждающего нерва образуют верхний, средний и нижний сердечные нервы, Симпатические волокна пронизывают весь орган и иннервируют не только миокард, но и элементы проводящей системы.
Тела парасимпатических преганглионарных нейронов, участвующих в иннервации сердца, располагаются в продолговатом мозге. Их аксоны идут в составе блуждающих нервов. После вхождения блуждающего нерва в грудную полость от него отходят веточки, которые включаются в состав сердечных нервов.
Отростки блуждающего нерва, проходящие в составе сердечных нервов, представляют собой парасимпатические преганглионарные волокна. С них возбуждение передается на интрамуральные нейроны и далее — преимущественно на элементы проводящей системы. Влияния, опосредованные правым блуждающим нервом, адресованы, в основном, клеткам синоатриального, а левым — клеткам атриовентрикулярного узла. Прямого влияния на желудочки сердца блуждающие нервы не оказывают.
Иннервируя ткань водителей ритма, вегетативные нервы способны менять их возбудимость, тем самым вызывая изменения частоты генерации потенциалов действия и сокращений сердца (хронотропный эффект). Нервные влияния изменяют скорость электротонической передачи возбуждения и, следовательно, длительности фаз сердечного цикла. Такие эффекты называют дромотропными.
Поскольку действие медиаторов вегетативной нервной системы заключается в изменении уровня циклических нуклеотидов и энергетического обмена, вегетативные нервы в целом способны влиять и на силу сердечных сокращений (инотропный эффект). В лабораторных условиях получен эффект изменения величины порога возбуждения кардиомиоцитов под действием нейромедиаторов, его обозначают как батмотропный.
Перечисленные пути воздействия нервной системы на сократительную активность миокарда и насосную функцию сердца представляют собой хотя и исключительно важные, но вторичные по отношению к миогенным механизмам модулирующие влияния.
Инотропная поддержка в терапии больных ИБС, осложненной ХСН, рефрактерной к стандартной терапии
В России около 3,3 млн пациентов страдают хронической сердечной недостаточностью. ХСН является наиболее частой причиной госпитализации.
Расходы на госпитализацию по поводу обострений ХСН достигают 184,7 млрд рублей.
В начале 90-х годов прошлого века, учитывая мультифакторность развития синдрома ХСН, была выдвинута концепция сердечно-сосудистого континуума [Dzau V.J., Braunwald Е., 1991]. В основе концепции лежит предположение о ключевой роли сочетания (синтропности) многих самостоятельных риск-факторов (артериальной гипертонии, гипертрофии левого желудочка, сахарного диабета 2-го типа, ожирение и дислипидемии) в формировании выраженной сердечной недостаточности и развитии патофизиологического и сердечно-сосудистого континуума.
Главными стpатегическими задачами лечения ХСН должны быть: восстановление насосной деятельности сеpдца, устpанение излишней нейpогоpмональной активности плазмы кpови, ликвидация поpочного кpуга пpогpессиpования СH, котоpый, в случае успешного pешения пеpвой задачи будет устраняться сам при условии одновременного устpанения биоэнергетической недостаточности ткани, миокарда, почек. Рис.№1
В отделение кардиологии нашей больницы в течении года от 50% до 85% находятся пациенты с сердечной недостаточностью, из них с декомпенсацией ХСН до 30%. Это тяжелая ХСН (III-IV ФК по NYHA), с дисфункцией миокарда, обусловленной ишемической и дилатационной кардиомиопатиями, с большими полостями сердца, низкой ФВ (40 и довольно часто менее 30), массивным отёчным синдромом, одышкой. Рис. №2
Для лечения декомпенсации ХСН мы использовуем стандартную терапию, включающую ИАПФ, мочегонные, антиагреганты, б-блокаторы, антикоагулянты (по показаниям), дополнительно препараты калия, магния. Даже при длительном лечении вышеуказанными препаратами встречаемся с ХСН, рефрактерной к стандартной терапии,. Такая сердечная недостаточность относится к стадии Д сердечного- сосудистого континуума- самой дорогой и самой сложной для лечения.. В подобных клинических ситуациях применяем инотропные препараты. Начиная с 2004года таким пациентам мы проводим инфузию левосимендана. Это кардиотоник с вазодилатирующим эффектом. Рис.№3.
10 больным с ХСН III и IV ФК (по NYHA) препарат вводился в виде 24_часовой инфузии со скоростью 0,1 мкг/кг/мин ежемесячно в течение полугода. Сравнение показателей ФВ ЛЖ выявило улучшение сократительной функции ЛЖ после терапии левосименданом – ФВ увеличилась с 28,3±6,9 до 32,1±7,4% (p=0,01). Таким образом, курсовая инфузия левосимендана улучшила как объективные ЭхоКГ_признаки, так и субъективно оцениваемое пациентами качество жизни. Уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) значительно снизился после инфузий левосимендана – с 1081,1 до 176,0.
На фоне проводимой терапии удалось уменьшить функциональный класс сердечной недостаточности Рис 5.
Принимая во внимание то, что явные клинические симптомы появляются только при достаточно далеко зашедшем процессе, современные принципы терапии сердечной недостаточности требуют агрессивного, раннего, постоянного клинически и патогенетически обоснованного лечения, можно сформулировать шесть очевидных целей при лечении ХСН:
В настоящее время в нашем отделении препарат назначается пациентам с хсн при повышении маркёров сердечной недостаточности, (BNP). Степень эффективности зависит от тяжести течения сердечной недостаточности. Более выраженный эффект у тех пациентов, у которых сократительная способность от 30% до 40%.
Таким образом применение и своевременное назначение современных иноторопных препаратов улучшает клиническое течение ХСН, оказывает долгосрочное позитивное влияние на частоту нежелательных исходов (смерть, необходимость в повторной госпитализации).
Источник: К.м.н. ДОНЕЦКАЯ О.П., ТУЛУПОВА В.А., ШУЛЬДЕШОВА Н.В.
Роль препаратов с отрицательным хронотропным эффектом в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, β-адреноблокаторы, блокатор If тока, ивабрадин, комбинированная терапия, прогноз, стенокардия.
Role of medications with negative chronotropic effect in the treatment of patients with coronary heart disease and heart failure
Glezer M.G., Astashkin E.I., Sokolova I.N.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The study aim was to assess the importance of adequate administration of medications with negative chronotropic effect in the improvement of clinical course and prognosis among patients with coronary heart disease (CHD) and heart failure. The possibility and appropriateness of combination therapy with β-adrenoblockers (β-AB) and an If channel blocker ivabradine is justified. The authors analyse current real-world trends in the administration and dose titration of these medications among ambulatory Russian patients. Russian doctors need to be more active in the treatment of patients with CHD and heart failure and better understand the need for and benefits of dose titration of medications with negative chronotropic effect, as well as the importance of combination therapy for the improvement of clinical course, prognosis, and quality of life.
Key words: coronary heart disease, heart failure, β-adrenoblockers, If channel blocker, ivabradine, combination therapy, prognosis, angina.
К сожалению, как показывает российская практика, результаты лечения пациентов со стенокардией нельзя признать удовлетворительными, т.к. за 10 лет практически не произошло существенного изменения в средних значениях АД и ЧСС (рисунок 1) и лишь 7% имеют стенокардию I функционального класса (ФК) согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов, в то время как 28% пациентов имеют III-IV ФК 6.
Рис. 1. АД и ЧСС у пациентов с ИБС в российской амбулаторной практике 6.
Это свидетельствует о том, что медицинское сообщество ведет себя слишком инертно в плане соблюдения имеющихся рекомендаций и достижения целевых значений некоторых параметров, которые определяют прогноз и качество жизни (КЖ) пациентов с ИБС.
Несомненно, что для снижения АД в первую очередь следует применять препараты, которые, так или иначе, используют для лечения ИБС, в т.ч. и при сердечной недостаточности (СН). В первую очередь речь идет о назначении β-адреноблокаторов (β-АБ), ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), антагонистов минералокортикоидных рецепторов, диуретиков (Д), антагонистов кальция (АК).
Рис. 2 Алгоритм антиангинальной терапии больного стабильной стенокардией с ЧСС >60 уд./мин.
Очень важный момент, на который следует обратить внимание, это необходимость титрации доз препаратов с отрицательным хронотропным эффектом до достижения целевых значений ЧСС, учитывая, конечно же, их переносимость. Достижение целевых значений ЧСС является одной из наиболее важных составляющих успешного лечения пациентов со стенокардией. Для примера того, что дает снижение ЧСС, можно привести следующий расчет. Если пациент имеет в покое ЧСС 80 уд./мин, а болевой приступ возникает у него при нагрузке, когда ЧСС достигает 110 уд./мин, то его хронотропный резерв составляет 110-80 = 30 уд./мин. Если назначение препарата снизит ЧСС до 50 уд./мин, то хронотропный резерв сердца увеличится вдвое (110-50 = 60 уд./мин) и соответственно увеличится возможность пациента выполнять ФН.
Рис. 3 Исследование ASSOCIATE: Сравнение изменения толерантности к ФН при добавлении Кораксана ® или плацебо к терапии атенололом [11].
В исследовании КОНТРОЛЬ [12] показано, что добавление Кораксана ® к терапии β-АБ приводит к уменьшению на ≥50% числа людей, которые имеют ≥3 приступа стенокардии в нед. (рисунок 4).
Рис. 4 Исследование КОНТРОЛЬ: число пациентов, у которых в последнюю нед. лечения отмечались приступы стенокардии в зависимости от типа терапии [12].
В программе ЛИНКОР (Программа оценки эффективности Лечения пациентов, перенесших ИНфаркт миокарда препаратом КОРаксан в клинической практике амбулаторного врача) [13] показано, что добавление Кораксана ® к терапии пациентов, перенесших ИМ Рис. 5 ЛИНКОР: Изменение числа пациентов, перенесших ИМ, не имеющих приступов стенокардии при добавлении Кораксана ® к терапии β-АБ [13].
Аналогично в исследовании ADDITIONS (PrActical Daily efficacy anD safety of Procoralan ( ® ) In combinaTION with betablockerS) было показано, что добавление Кораксана ® к β-АБ в 2,4 раза увеличило число пациентов с I ФК стенокардии [14].
Так, Кораксан ® ингибирует ток по f-каналам СУ (If), напрямую связываясь с белком f-канала, и закрывает его, как «пробка закрывает горлышко бутылки». Ингибиторное действие β:-АБ обусловлено снижением уровня цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) и его модифицирующим влиянием на структуру белка f-канала [15]. С точки зрения безопасности комбинация также является рациональной, т.к. Кораксан с высокой избирательностью действует на f-каналы и не влияет на другие виды ионных каналов и не оказывает в терапевтических дозах влияния на сократимость и проводимость миокарда. В то время как β:-АБ, изменяя внутриклеточный уровень такого фундаментального регулятора, как цАМФ, вызывают многочисленные биологические ответы клеток сердца, в т.ч.- отрицательный инотропный и дромотропный эффекты, влияя на кальциевые и калиевые каналы. Таким образом, в связи с разным механизмами ингибирования If тока при комбинированном применении Кораксана ® и β:-АБ достигается большая эффективность лечения без увеличения потенциально возможных нежелательных ПЭ [15].
Рис. 7 КОНТРОЛЬ 2: число пациентов, у которых за период между визитами отсутствовали приступы стенокардии в зависимости от типа лечения [16].
Однако по данным исследования ПЕРСПЕКТИВА (Профилактика сЕРдечно-Сосудистого риска у ПациЕнтов с ишемичесКой болезнью сердца, аТеросклерозом и гИперлипидемией, артериальной гипертензией и нарушениями сердечного ритма. Снижение сердечно-сосудистой заболеВАемости и смертности в Российской Федерации) [5] (таблица 1) при двухкомпонентой терапии наиболее часто используют комбинацию нитратов с β:-АБ или с АК (рассчитано из 508 чел), частота же назначения рекомендованной комбинации β:-АБ с Кораксаном ® не достигает 1%.
Таблица 1 Частота выявления СН и число приступов стенокардии у пациентов со стабильной ИБС
| Двухкомпонентная терапия | % пациентов | Трехкомпонентная терапия | % пациентов |
| Нитраты + Кораксан ® | 1,4 | Нитраты+ метаболические + Кораксан ® | 0,5 |
| Нитраты + метаболические | 0,8 | Нитраты + АК + Кораксан ® | 1,4 |
| АК + Кораксан ® | 0,6 | Нитраты + АК + метаболические | 3,8 |
| АК + метаболические | 0,4 | Нитраты + β-АБ + Кораксан ® | 5,8 |
| АК + Нитраты | 10,6 | Нитраты + β-АБ + метаболические | 29,3 |
| β-АБ + Кораксан ® | 0,6 | β-АБ + АК + Кораксан ® | 1,0 |
| β-АБ + метаболические | 3,7 | β-АБ + АК + метаболические | 3,4 |
| β-АБ + Нитраты | 71,3 | β-АБ + АК + Нитраты | 54,8 |
| β-АБ + АК | 10,6 |
Также как и при трехкомпонентной терапии частота совместного назначения β:-АБ с Кораксаном ® составляет ∼7%. Таким образом, в настоящее время имеет место недостаточное использование современных возможностей в плане уменьшения ЧСС у пациентов со стабильной стенокардией, несмотря на сохраняющуюся тахикардию.
Таким образом, роль контроля ЧСС у пациентов с ИБС и СН становится еще более очевидной.
Анализ данных исследования SHIFT позволил установить важные с практической точки зрения закономерности:
Рис. 8 Влияние ивабрадина на исходы у пациентов с СН в зависимости от ЧСС, достигнутой к 28 дню терапии ивабрадином (А) и от выраженности ее снижения (В) [19]
Рис. 9 SHIFT: Влияние ивабрадина на снижение ЧСС в зависимости от ее исходной величины и от дозы β-АБ [20].
Важно также подчеркнуть, что по данным исследования SHIFT добавление ивабрадина уменьшало объемы левого желудочка, увеличивало фракцию выброса [21], т.е. приводило к улучшению параметров внутрисердечной гемодинамики, определяющих прогноз у пациентов с СН.
Следовательно, нужно формировать у врачей активную позицию в лечении пациентов, основанную на понимании необходимости и пользы титрации доз препаратов с отрицательным хронотропным эффектом, их комбинации для улучшения течения заболевания, качества жизни пациентов с ИБС и уменьшения клинической симптоматики.
