Ирригационная терапия: актуальность и эффективность
Носуля Е.В., Винников А.К., Ким И.А.
Анатомо–физиологические аспекты ирригационной терапии
Дыхание представляет собой совокупность процессов, обеспечивающих поступление в организм кислорода, использование его в биологическом окислении органических веществ и удаление из организма углекислого газа. В процессе эволюции у человека сформировалась система специализированных органов и механизмов, способствующих поддержанию оптимальных параметров газообмена. В частности – воздухопроводящие пути, традиционно функцией которых считается транспорт вдыхаемого и выдыхаемого воздуха.
Носовое дыхание представляет собой активный физиологический процесс, который существенно влияет не только на объем и скорость воздушного потока, но и играет ведущую роль в реализации таких функций, как очищение и кондиционирование воздуха, поступающего в нижележащие отделы респираторного тракта.
Анатомо–топографические особенности верхних дыхательных путей обусловливают постоянный контакт слизистой оболочки начальных отделов респираторного тракта, в особенности полости носа, с различными, зачастую вредоносными факторами внешней среды. Для поддержания оптимального газообмена через нос должно проходить около 20 тыс. литров воздуха в сутки. Вместе с вдыхаемым воздухом в полость носа поступает большое количество содержащихся в нем примесей, микробов, вирусов. Известно, что от уровня загрязненности вдыхаемого воздуха зависит возникновение более 30% случаев пневмоний, острых респираторных заболеваний, более 20% случаев бронхиальной астмы, а удельный вес этого показателя в перечне факторов, способствующих возникновению хронической патологии органов дыхания, достигает 50% [1]. Благодаря особенностям движения воздуха по полости носа, изменениям объемной скорости и характера движения воздушных потоков в носовой полости здесь задерживаются почти все вдыхаемые частицы диаметром 8 мкм и более мк и половина – диаметром 2–3 мкм, около 60% микроорганизмов, содержащихся во вдыхаемом воздухе. Очевидно, что повышенное содержание в воздушной среде загрязняющих частиц, микроорганизмов предъявляет повышенные требования к защитным системам слизистой оболочки полости носа, которые представлены мукоцилиарным аппаратом (первая линия защиты) и собственной пластинкой (lamina propria) слизистой оболочки (вторая линия защиты). Важнейшими компонентами первой линии защиты являются носовой секрет и собственно клетки мерцательного эпителия. В физиологических условиях суточная продукция носового секрета составляет около 0,5–1,0 л, а толщина его слоя на поверхности слизистой оболочки достигает 5–10 мкм. На 95% носовой секрет состоит из воды, в его состав также входят белки (1%), углеводы (1%), фосфолипиды, сурфактант (0,8%) и электролиты.
Защитные свойства носового секрета связаны с действием присутствующих в нем факторов естественной защиты (лизоцим, комплемент, лактоферрин, интерфероны, фагоцитарная система), иммуноглобулинов А,М,G. Ведущую роль в обеспечении местного иммунитета слизистой оболочки носа играет IgA. Благодаря наличию секреторного компонента IgA отличается устойчивостью к действию протеолитических ферментов, уровень которых значительно возрастает в условиях воспаления. Секреторный IgA препятствует фиксации бактерий и вирусов к эпителию слизистой оболочки, потенцирует активность лизоцима, комплемента, активизирует процессы фагоцитоза.
Удаление чужеродных частиц с поверхности слизистой оболочки полости носа обеспечивает мерцательный эпителий. В норме среднее время перемещения частицы из полости носа в глотку составляет 12–15 мин. Активность мукоцилиарного транспорта в значительной степени зависит от количества и качественных характеристик носового секрета. При избытке носового секрета, снижении его вязкости и эластичности биение ресничек мерцательного эпителия осуществляется неэффективно и не сопровождается перемещением разжиженного поверхностного слоя носового секрета. Это сопровождается увеличением экспозиции на поверхности слизистой оболочки полости носа микроорганизмов, аллергенов и поллютантов, содержащихся во вдыхаемом воздухе, способствует бактериальной контаминации носовой полости, резорбции токсинов, аллергенов, манифестации воспалительных изменений.
Закономерным и вполне обоснованным направлением предупреждения и/или лечения инфекционных, аллергических заболеваний носа и околоносовых пазух в этих условиях является использование возможностей ирригационной терапии, опыт применения которой насчитывает тысячелетия.
Исторические аспекты ирригационной терапии
Истоки лечебного применения носовых орошений теряются в глубине веков. Значительное место уделяется гигиене носа в древних текстах Аюрведы – традиционной системы индийской ведической медицины. На санскрите очищение носа называется «джала нети» (jala neti), а приспособление – чайничек для промывания носа – «нети–пот» (neti pot).
Орошение полости носа является частью учения йоги и рассматривается, как процедура, очищающая тело и упорядочивающая мысли. В классическом варианте для ее выполнения рекомендуется слегка наклонить голову и с помощью чайничка медленно вливать слабосоленый раствор в нос через одну ноздрю до тех пор, пока раствор не начнет выливаться из противоположной ноздри. Затем, после осторожной эвакуации остатков жидкости путем высмаркивания, голову наклоняют в противоположную сторону и аналогичным образом промывают полость носа через другую ноздрю.
Издавна промывание носа рассматривалось в качестве важного этапа местного лечения заболеваний носа. В монографии M. Shmidt1, изданной в 1899 г., для носовых ванночек рекомендовались солевые растворы (1/2 чайной ложки соли на 250 мл воды), раствор соды, 1%–й раствор борной кислоты. Для промываний носа широко использовались различные ирригаторы, распылители, помпы. Описывается, в частности, далеко не простой прием Mosler для полоскания глотки, носоглоточного пространства и носа, при котором необходимо взять в рот небольшое количество раствора и, отклонив голову назад, сделать вдох через нос, вследствие чего раствор должен опуститься «глубоко вниз», а затем, после выдоха через нос – подняться вверх в носоглотку. Автор справедливо отмечает, что «…лишь немногие изъ больныхъ выучиваются этому цъелесообразному способу полосканiя». Для дезинфекции оперированной полости носа применяли «шпрей» борной кислоты с кокаином, что считалось менее обременительным для больного, чем промывание (спринцевание) носа.
В современной практике различные орошения и промывания носовой полости нашли широкое применение для лечения и профилактики различных заболеваний начальных отделов респираторного тракта.
Современная ирригационная терапия при заболеваниях носа и околоносовых пазух
Терапия включает в себя обширную группу методик промываний и орошений полости носа различными солевыми и буферными растворами. Различают следующие виды процедур для промывания и орошения носа и носоглотки [2]: носовое орошение, назальный душ, ретроназальный душ, назофарингеальные ванночки, назофарингеальное аспирационное промывание, метод перемещения по Proetz.
В качестве растворов для ирригационных процедур традиционно применяют природные минеральные воды, терапевтическое действие которых обусловлено повышенным содержанием биологически активных компонентов, особенностями газового состава или ионно–солевым составом воды. Минеральные (лечебные) воды подразделяются на питьевые, лечебные и лечебно–столовые, а также воды, имеющие бальнеологическое (наружное) назначение2. В зависимости от химического состава различают серные, хлоридно–натриевые, хлоридно–гидрокарбонатно–натриевые типы минеральных вод [3].
Местное применение сульфидных минеральных вод показано при хроническом катаральном и гнойном воспалении слизистой оболочки дыхательных путей, микробной аллергии. Хлоридно–натриевые минеральные воды оказывают терапевтическое действие при угнетении назальной секреции, способствуют атравматичному удалению подсыхающих корочек, восстановлению функциональной активности слизистой оболочки носа.
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о положительном влиянии увлажнения слизистой оболочки на мукоциалиарную активность, безопасности процедуры, которая не имеет документально подтвержденных серьезных побочных эффектов, что делает возможным ее применение как у взрослых, так и детей при лечении риносинусита и для послеоперационного туалета носовой полости [2,4].
В целом такая процедура способствует уменьшению экспозиции на слизистой оболочке носовой полости различных микроорганизмов и повреждающих частиц, содержащихся во вдыхаемом воздухе, затрудняют резорбцию токсинов и аллергенов. В рутинной практике для промывания носовой полости используются изотонический, гипо– и гипертонический растворы хлорида натрия. Эти растворы разжижают слизь и нормализуют ее продукцию бокаловидными клетками, размягчают подсыхающий секрет, улучшают кровообращение слизистой оболочки, повышают ее чувствительность и реактивность.
Концентрация соли в изотоническом растворе близка к концентрации соли в жидких средах организма, поэтому он обладает легким терапевтическим действием на слизистую оболочку носа, способствует нормализации гидроионного баланса, нарушение которого сопровождается отеком слизистой оболочки носа и синусов.
Гипертонический солевой раствор содержит более высокие концентрации соли, что способствует более интенсивному перемещению воды в сторону повышенной концентрации ионов, оказывая, таким образом, более выраженное противоотечное и раздражающее влияние. Действуя как раздражитель слизистой оболочки носа, гипертонический солевой раствор стимулирует ноцицептивные нервы и железистую секрецию, не изменяя при этом проницаемость сосудов [5].
Под действием гипертонического солевого раствора у больных хроническим синуситом наблюдается более эффективное восстановление активности мерцательного эпителия, а применение изотонического солевого раствора способствовало улучшению мукоцилиарного транспорта у больных аллергическим ринитом и острым синуситом [6]. В целом орошение слизистой оболочки носа солевыми растворами хорошо переносится и, несмотря на незначительные побочные эффекты, положительное влияние этой процедуры покрывает недостатки для большинства пациентов. В связи с этим солевые промывания рекомендуется включать в качестве дополнения к лечению хронического риносинусита.
В известной степени все это относится и к морской воде, которая по своему составу близка к хлоридно–натриевым минеральным водам. Благотворное влияние морской воды на слизистую оболочку носа обусловлено особенностями ее физико–химического состава, в котором преобладает хлорид натрия (более 70% всех солей). Под действием соли происходит нормализация продукции носовой слизи бокаловидными клетками и разжижение назального секрета. Микроэлементы, содержащиеся в морской воде (главным образом Са, Fе, К, Мg, Сu), способствуют нормализации функции мерцательного эпителия, повышению антиинфекционной устойчивости слизистой оболочки носа, улучшению субъективных ощущений пациентов. При сравнении влияния гипертонического раствора соли Мертвого моря и гипертонического солевого раствора хлорида натрия на качество жизни больных хроническим риносинуситом было показано, что улучшение наблюдалось в обеих группах пациентов, однако показатели качества жизни были лучше на фоне применения морской воды [7].
В настоящее время в продаже имеется ряд препаратов, представляющих собой изотонический раствор очищенной морской воды. Одним из известных препаратов этой группы является Отривин Море – очищенный изотонический раствор океанической воды, добываемый в экологически чистом районе Атлантического океана, богатой натуральными микроэлементами.
Применение этого препарата способствует разжижению носового секрета и облегчает механическое очищение поверхности слизистой оболочки носа от различных микроорганизмов и аллергенов. Кроме этого, сбалансированный микроэлементный и солевой состав создает оптимальные условия для деятельности бокаловидных клеток слизистой оболочки мерцательного эпителия. На этом фоне повышается функциональная эффективность физиологических механизмов, обеспечивающих устойчивость слизистой оболочки полости носа к неблагоприятным внешнесредовым влияниям.
Опыт применения препарата Отривин Море при остром рините [8] показал, что субъективная оценка эффективности лечения у пациентов основной группы, применявших Отривин Море (2,5 балла), в комбинации с сосудосуживающим препаратом Отривин значительно превосходила аналогичный показатель в группе пациентов, не использовавших данный препарат (1,8 балла). Кроме этого, на фоне промываний носа раствором Отривин Море у пациентов уменьшалась потребность в использовании деконгестантов, а также длительность лечения ринита.
Таким образом, промывание полости носа изотоническим раствором морской воды, в частности, Отривин Море при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки носа является эффективной гигиенической процедурой, способствует повышению результативности лечения заболевания и снижению потребности в использовании других препаратов. А совместное использование Отривин Море с деконгестантами группы препаратов Отривин позволяет значительно уменьшить как количество используемых деконгестантов, так и длительность лечения острого ринита.
1 Moritz. Shmidt. Болъзни верхнихъ воздухоносныхъ путей. С.–Петербургъ, 1899.
2 Классификация минеральных вод и лечебных грязей для целей их сертификации. Методические указания № 2000/34 (Утв. Минздравом РФ 31.03.2000).
1. Суржиков В.Д. Антропогенные факторы окружающей среды проблемы здоровья населения крупных промышленных городов Сибири // Бюлл.Сиб. отд. АМН СССР.– 1991.–4.–С.112–113.
2. Кюлев А.И. Ирригационная терапия верхних дыхательных путей.–Медицина: М., 1987.
3. Maduro R., Marchand P. La crenotherapie en oto–rhino–laryngologie.–Paris, 1967.
4. Papsin B., McTavish A. Saline nasal irrigation: Its role as an adjunct treatment // Can. Fam. Physician.– 2003.– №49.–Р.168–173.
5. Baraniuk J.N., Ali M., Naranch K. Hypertonic saline nasal provocation and acoustic rhinometry // Clin. Exp. Allergy. –2002.– №32(4).– З.543–550.
6. Ural A., Oktemer T.K., Kizil Y., Ileri F., Uslu S. Impact of isotonic and hypertonic saline solutions on mucociliary activity in various nasal pathologies: clinical study // J. Laryngol. Otol.– 2009.– №123(5).–Р.517–521.
7. Friedman M., Vidyasagar R., Joseph N. A randomized, prospective, double–blind study on the efficacy of dead sea salt nasal irrigations // Laryngoscope. –2006.– №116(6).–Р.878–882.
8. Зайцева О.В. Острый инфекционный ринит в практике врача–интерниста // Справочник поликлинического врача.–2010.– №1.
Ирригационная терапия в педиатрической ринологии
Опубликовано в журнале:
«Вопросы современной педиатрии» 2009, № 5, с. 115-119
Профессор Е.П. Карпова, Е.Е. Вагина
РМАПО
Наиболее актуальной проблемой в работе как врача-педиатра, так и оториноларинголога являются заболевания верхнего отдела дыхательных путей. Они занимают одно из первых мест в структуре детской заболеваемости и наблюдаются, по данным разных авторов, у 25-50% детского населения [3-5, 10].
Загрязненность, загазованность воздушной среды, ее бактериальная обсемененность, увеличение числа респираторных бактериальных и вирусных инфекций приводят к снижению специфической и неспецифической резистентности детского организма. За последние годы частота распространения заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составляет 35-37%, из них 50% переходит в хроническую форму. Ежегодно количество таких больных увеличивается на 1,5-2% [8].
В детском возрасте среди заболеваний ЛОР-органов ведущая роль принадлежит аденоидным вегетациям [1, 4, 12, 13]. Персистирующие в аденоидной ткани патогенные бактерии и вирусы способствуют развитию воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазухах, а также распространению инфекции на среднее ухо [7, 10, 17, 20].
Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении этих заболеваний у детей и подростков, число их неуклонно растет. Поэтому важными социально-экономическими задачами являются изучение причин возникновения, разработка методов диагностики, лечения и профилактики этой патологии у детей и подростков.
В конце XX века накопленные знания об этиологии и патогенезе оториноларингологической патологии, а также технологические возможности фарминдустрии обеспечили появление на рынке большого количества препаратов местного действия для лечения оториноларингологической патологии, что особенно было важно в педиатрической практике.
Среди препаратов местного действия для эндоназального применения на первое место вышли α-адреномиметики и топические глюкокортикостероидные препараты, обеспечивающие противоотечное и противовоспалительное действие. В качестве топической этиотропной терапии стали использовать растворы антибиотиков и антисептиков. Однако эффект от применения препаратов местного действия был крайне незначительным без предварительного туалета полости носа. С этой целью использовали соляные растворы.
Промывание полости носа приводит к многократному разбавлению действующих на слизистую оболочку факторов (бактерий, аллергенов, триггеров и др.), механическому ее очищению, что получило название «элиминационная терапия». Обнаруженный лечебный эффект самого соляного раствора дал возможность внедрения термина «ирригационная терапия».
На сегодняшний день ирригационная терапия является неотъемлемой частью терапии ринологической патологии в педиатрии, что отражено в таких международных согласительных документах, как EPOS 2007 [Fokkens W., Lund V., Mullol J.] и ARIA 2008. Также применение ирригационной терапии рекомендовано при воспалительных заболеваниях уха и носоглотки.
Ирригация полости носа – один из самых древних методов лечения и профилактики простудных заболеваний. Впервые промывание носа стали использовать йоги в древней Индии около 3000 лет назад, где эта процедура получила название «Джала Нети». В качестве емкости использовался небольшой медный чайник – «Нети пот», а воду брали из реки Ганг. Надо отметить, что подобные процедуры применяются в Индии и в настоящее время. В античной Европе особое внимание уделялось действию морского воздуха при лечении патологии дыхательной системы, что было отмечено в трудах Гиппократа и Галена. История современной ирригационной терапии началась в 30-40-х годах XX века с работ Альфреда Ласквича и Альберта Проетца. В отечественной оториноларингологии наиболее значимыми в систематизации и разработке новых методов промывания носа являются труды А.И. Кюлева, который выделил следующие процедуры:
С появлением на отечественном фармрынке современных готовых соляных растворов в устройствах, обеспечивающих распыление жидкости в носу, большинство из этих процедур стало историей. Однако широкое применение сохранил оригинальный метод носового душа, который был предложен Кюлевым с применением кружки Эсмарха. В.С. Козлов предложил промывание носа с использованием системы для внутривенных капельных вливаний с присоединенной оливой, конгруэнтной ноздре пациента (рис. 2).
Носовой душ позволяет механически удалить патологический секрет из полости носа и носоглотки. Кроме того, при промывании осуществляется массаж слизистой оболочки полости носа и ткани гипертрофированной глоточной миндалины.
Методика очень проста и экономически выгодна при лечении стационарных больных с ринологической патологией дошкольного и школьного возраста.
Развитие и клиническое течение оториноларингологических заболеваний у новорожденных и грудных детей существенно отличается от патологии детей других возрастных групп.
Зависимость клинического течения оториноларингологических заболеваний от возрастных анатомо-физиологических особенностей наиболее выражена у новорожденных и грудных детей [5, 9, 14, 17, 18].
Размеры полости носа у новорожденных и грудных детей относительно небольшие. Полость носа короче, уже и расположена ниже, по сравнению с другими возрастными группами, вследствие недоразвития лицевого скелета. Наряду с малыми размерами полости носа имеет значение резкое сужение носовых ходов, закрытых хорошо развитыми носовыми раковинами. Нижние носовые раковины расположены низко, плотно прилегают к дну полости носа, вследствие чего нижние носовые ходы непроходимы для воздуха. Верхние и средние носовые ходы практически не выражены, дети вынуждены дышать через узкий общий носовой ход. В данной возрастной группе часто встречается выраженное затруднение носового дыхания, особенно при скоплении слизистого секрета или корочек в полости носа [8, 11, 17, 19].
В результате несоответствия значительного объема носовых раковин узкой дыхательной области острый ринит у новорожденных и грудных детей протекает тяжело, с преобладанием общих симптомов и частым развитием осложнений. Слизистая оболочка полости носа у детей раннего возраста очень нежная, хорошо васкуляризирована.
Даже небольшое набухание слизистой оболочки узкой и маленькой полости носа приводит к прекращению носового дыхания. Дети дышат часто и поверхностно. Сосание резко затруднено или невозможно, нарушен сон; ребенок беспокоен, масса тела снижается, возможно присоединение диспепсии, гипертермии. Дыхание через рот приводит к аэрофагии с метеоризмом, еще более затрудняющим дыхание и приводящим к нарушению общего состояния ребенка.
При заложенности носа ребенок откидывает голову назад, чтобы было легче дышать (ложный опистотонус с напряжением родничка), возможны судороги [7, 13, 15, 16].
Для этой возрастной группы характерен так называемый задний насморк, обусловленный скоплением инфицированной слизи в задних отделах носа, связанный с затруднением отхождения секрета в носоглотку из-за особенности строения хоан [3, 5, 8].
Наиболее часто для аспирации назального секрета у новорожденных и грудных детей применяется резиновая спринцовка. Но при использовании данного аспиратора родители не сразу понимают, как им пользоваться: сжимать или разжимать стенки для удаления слизи. Кроме того, процесс удаления выделений невозможно отследить из-за матовости (непрозрачности) стенок спринцовки.
При использовании груши не всегда достигается ожидаемый эффект, аспиратор-груша обеспечивает однократное удаление, при этом сила удаления может быть как слишком сильной, так и недостаточной (слабой) для эффективной аспирации. Неконтролируемая интенсивность аспирации может привести к негативным последствиям. Вдувание воздуха в нос малыша влечет за собой проталкивание выделений вглубь. Приспособление не обладает высокой степенью гигиены, так как требует тщательного промывания после каждого использования.
Системный подход к профилактике и лечению ринитов и заложенности носа предлагает линейка средств Отривин Бэби. Комплекс разработан швейцарской фармацевтической компанией «Новартис Консьюмер Хелс», обладающей обширной экспертизой рынка назальных препаратов для маленьких детей.
Капли для орошения полости носа Отривин Бэби применяются с целью:
Преимущества Отривин Бэби:
Таким образом, комплекс Отривин Бэби, имея ряд преимуществ по сравнению с известными ранее средствами, может быть рекомендован для широкого применения с целью гигиены полости носа, облегчения носового дыхания, лечения и профилактики инфекционных заболеваний носа и носоглотки, а также воспалительных процессов после оперативного вмешательства у новорожденных и детей до 2-х лет.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаращенко М.В., Гаращенко Т.И., Ильенко Л.И. Элиминационная терапия в профилактических программах сезонной профилактики гриппа и ОРВИ. Рус. мед.журн. 2005. Т. 13. № 1. С.52-56.
2. Гаращенко Т.И., Ильенко Л.И., Гаращенко М.В. Элиминационная терапия слизистых оболочек верхних дыхательных путей в профилактике гриппа и ОРВИ.
3. Карпова Е.П., Соколова М.В. Ирригационная терапия аллергического ринита у детей. Вестник отоларингологии. 2007:5:23-24
4. Карпова Е.П., Божатова М.П. Лечебная тактика при обострении хронического аденоидита у детей. Вопросы практической педиатрии 2008;3(1):85-88.
5. Карпова Е.П., Божатова М.П. Рациональные методы лечения ОРВИ у детей. Фарма-тека: Медицинский журнал. 2008;19:89-92.
6. Кюлев А.И. Ирригационная терапия верхних дыхательных путей. М. Медицина, 1987.
7. Лопатин А.С. Ирригационная терапия в ринологии. Рос. ринол. 2004. № 3. С. 25-31.
8. Adam P., Stifman M., Blake R.L. Jr. A clinical trial of hypertonic saline nasal spray in subjects with common cold or rhinosinusitis. Arch. Fam. Med. 1998 Jan-Feb.;7(1):39-43.
9. Bachmann G., Hommel G., Michel O. Efect of irrigation of the nose with isotonic salt solution on adult patients with chronic paranasal sinus disease // Eur. Arch. Otorhino-laryngol. 2000. Vol. 257, № 10. P. 537-541.
10. Baraniuk J.N., Ali M., Yuta A. et al. Hypertonic saline nasal provocation stimulates nociceptive nerves, substance P release, and glandular mucous exocytosis in normal humans. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:655-662.
11. Cordray S., Harjo J.B., Miner L. Comparison of intranasal hypertonic dead sea saline spray and intranasal aqueous triamcinolone spray in seasonal allergic rhinitis. Ear Nose Throat J. 2005 Jul;84(7):426-30.
12. Friedman M., Vidyasagar R., Joseph N. A randomized, prospective, double-blind study on the efcacy of dead sea salt nasal irrigations. Laryngoscope. 2006 Jun;116(6):878-82.
13. Garavello W., Di Berardino F., Romagnoli M. et al. Nasal rinsing with hypertonic solution: an adjunctive tretment for pediatric seasonal allerrgic rhinoconjunctivitis. Int. Arch. Allergy Immunol. 2005:137(4):310-4.
14. Keojampa B.K., Nguyen M.H., Ryan M.W. Efects of bufered saline solution on nasal mucociliary clearance and nasal airway patency. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Nov.; 131(5):679-82.
15. Rytila P.H., Lindqvist A.E., Laitinen L.A. Safety of sputum induction in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2000;15:1116-1119.
16. Seppcy M., Schweri Т., Hausler R. Comparative randomised clinical study of tolerability and efcacy of Rhinomer Force 3 versus a reference product in post-operative care of the nasal fossae after endonasal surgery. J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 1996. Vol. 58, № 2. P. 87-92.
17. Shoseyov D., Bibi H., Shai P. et al. Treatment with hypertonic saline versus normal saline nasal wash of pediatric chronic sinusitis. J. Allergy Clin. Immunol. 1998. Vol. 101, № 5. P. 602-605.
18. Tomooka L.T., Murphy C., Davidson T.M. Clinical study and literature review of nasal irrigation. Laryngoscope. 2000. Vol. 110, № 7. P. 1189-1193.
19. Wabnitz D.A., Wormald P.J. A blind, randomized, controlled study on the efect of bufered 0.9% and 3% sodium chloride intranasal sprays on ciliary beat frequency. Laryngoscope. 2005 May;115(5):803-5.
20. Wolf G. Zur Regeneration des Zilienschlages humaner Flimmcnzellen // Laryngo-Rhino-Otologie. 1991. Bd. 70. P. 552-555.
Регистрационные удостоверения: № ФСЗ 2008/01133 от 24.11.2009 г., № ФСЗ 2008/01134 от 24.11.2009 г., № ФСЗ 2008/02184 от 04.07.2008 г., № ФСЗ 2010/06857 от 24.05.2010 г.
