Самоповреждение (селфхарм): что это и в чем причины?
Самоповреждение или селфхарм – это действия человека, направленные на причинение вреда самому себе. При этом у людей отсутствуют суицидальные мотивы. Это следует из их собственных слов, а также из повторяющихся нанесений повреждений, которые не способны привести к смерти.
Какие причины селфхарма?
Причинами самоповреждения не обязательно являются психические нарушения. Например, человек со здоровой психикой может совершать подобные действия, когда у него не получается справиться с эмоциями другим способом. Тем не менее, селфхарм нередко указывает на определенные психические проблемы, от депрессии и биполярных аффективных расстройств до шизофрении.
Причины самоповреждения не до конца ясны, но такая склонность может объясняться:
синдромами дефицита внимания и гиперактивности;
пережитым физическим, психологическим насилием;
нарушениями аутистического характера;
неумением справляться со своими эмоциями, контролировать их;
гормональными нарушениями в подростковом возрасте.
Какие есть формы селфхарма?
В целом механизм селфхарма имеет определенную схожесть с зависимостью. Ощущение боли провоцирует активную выработку гормонов эндорфинов, которые дают обезболивающий эффект и улучшают эмоциональное состояние. На фоне придуманного человеком обоснования своих действий появляется стойкая привычка, как и при зависимости. Схожесть заключается еще и в том, что человек осознает ненормальность своих действий, но остановиться не может. Именно поэтому люди скрывают, что наносят себе повреждения.
Выделяют несколько форм селфахарма:
царапины и порезы на руках, ногах, животе;
ожоги, например, от бычков сигарет;
удары, например, головой о стену;
прокалывание кожи иглами;
расцарапывание ран, которое не дает им заживать;
проглатывание ядовитых веществ и различных предметов.
К самоповреждению можно отнести и сознательное создание опасных ситуаций: курение, злоупотребление алкоголем, прием наркотиков.
Чем опасен селфхарм?
Самоповреждение создает опасность для здоровья. В порезы может проникать инфекция, из-за чего они воспаляются и гноятся. Впоследствии на местах ожогов или порезов остаются шрамы. Кроме того, есть риск задеть жизненно важные артерии или нервы, а это уже чревато летальным исходом.
Самостоятельно выявить причину селфхарма и устранить ее достаточно сложно. Оптимальное решение в таких ситуациях – обратиться к психотерапевту, который сможет найти провоцирующие факторы и способ избавить человека от их влияния. Психотерапевтические методики помогут научиться распознавать ситуации, в которых появляется желание наносить себе повреждения, и найти другой способ справляться с ними. Для стабилизации состояния могут применяться медикаменты.
Помощь при селфхарме в центре «Е-clinic»
В медицинском центре «E-clinic» для помощи при самоповреждении проводятся:
*Сеансы психотерапии проводятся после обязательной первичной консультации психотерапевта*.
Острые предметы: что такое селфхарм и почему люди намеренно вредят себе
Селфхарм, или намеренное самоповреждение, окружено мифами. Психологи начали его изучать совсем недавно. Что ученым известно о нем сегодня, как связаны физическая боль и психологическое состояние человека и почему некоторые виды селфхарма общество осуждает, а некоторые поощряет, разбирается журнал «Нож».
Что считать самоповреждением?
Официальное название селфхарма — «несуицидальное самоповреждение» (non-suicidal self-injury, NSSI), что означает осознанные попытки навредить своему телу без намерения совершить самоубийство. Чаще всего это самостоятельно нанесенные порезы, синяки и ожоги. Определение возникло не так давно, поэтому эксперты еще не сошлись во мнениях о том, какие действия включать в понятие NSSI и где тут проходит граница психологической нормы.
Врачи очерчивают рамки «намеренного самоповреждения» максимально широко. Международная классификация болезней (МКБ) рассматривает его в разделе «внешние причины заболеваемости и смертности» вместе с нападениями и ДТП и относит к NSSI практически всё, что способно навредить нашему телу.
Согласно Международной классификации болезней селфхарм — это не только порезы (каттинг), ожоги и удары, но и злоупотребление алкоголем, наркотиками и лекарствами, отказ от пищи или воды, навязчивое стремление выдергивать волосы на голове и теле (трихотилломания), расцарапывание кожи (дерматилломания), контакт с горячими предметами, прыжки с высоты и даже укусы животных, от которых человек не пытается уклониться.
Британский Национальный институт здравоохранения (NICE) предлагает немного сузить рамки и исключает из списка самоповреждений переедание, голодание или перебор с алкоголем. Модификации тела — например, татуировки или пирсинг — сегодня тоже не принято рассматривать как селфхарм. Еще один подход предлагает разделить самоповреждения на непосредственные (direct self-harm) и косвенные (indirect self-harm), поместив во вторую группу нарушения питания и злоупотребление различными веществами.
Зачем вообще проводить какие-то границы и в принципе изучать это явление? Психологи называют несколько причин.
Количество людей, склонных к самоповреждению, в последние годы растет. А вместе с ним растет предубеждение окружающих — селфхарм стигматизирован намного сильнее, чем другие добровольные действия, связанные с болью (например, татуировки), и осуждение общества влияет на качество жизни тех, кто практикует NSSI.
Кого это касается?
Селфхарм часто считают исключительно молодежным явлением, но это неверно: физическая аутоагрессия возможна в любом возрасте. Впрочем, подростки и молодые взрослые действительно вредят себе чаще, чем представители других возрастных групп: к NSSI прибегали как минимум 10 % молодых людей в мире, иногда исследователи говорят о 20–30 %. Оценки разнятся в зависимости от того, что считать «настоящим» добровольным самоповреждением — относим ли мы к нему, например, намеренное голодание или укусы животных.
Возрастных рамок у селфхарма практически нет. Воспитатели британских детских садов замечали склонность к самоповреждению даже у трехлетних малышей, дошкольники часто царапают себе руки или бьются головой о стены. Членовредительство встречается и у пожилых людей — например, в одной из британских больниц в конце 1980-х годов 5,4 % пациентов, наносивших себе увечья, были старше 65 лет.
Женщины вредят себе чаще, чем мужчины, и в подростковом, и во взрослом возрасте. Они чаще выбирают «классическую» форму селфхарма — порезы; юноши обычно прибегают к другим способам, например, ударяются о стену всем телом. Гомосексуальность и бисексуальность повышают риск NSSI вне зависимости от пола.
Всё легально: самоповреждение, разрешенное обществом
Определения NSSI настолько широки, что возникает вопрос: как быть с практиками, которые включают те же элементы самоистязания, но при этом стали давней традицией — например, издавна входят в религиозные ритуалы. Несмотря на внешнее сходство, их не рассматривают как медицинскую проблему и осуждают намного меньше, чем селфхарм.
«Умерщвление плоти» — важный элемент многих религий. Его методы сложно отличить от «классического» селфхарма: верующие так же наносят себе увечья и отказываются от необходимого. Такие практики, вроде христианских строгих постов или индуистских экадаши (дней аскезы), легко вписываются в жизнь современного горожанина. Но до наших дней дожили и куда менее привычные ритуалы — например, процессии флагеллантов («бичующихся»). Впервые они прошли по улицам Европы в XIII веке, а сегодня такие шествия можно увидеть и за пределами Старого Света, в том числе на Филиппинах.
В прошлом целью публичного самобичевания было покаяние и отпущение грехов. Сегодня участие в процессии еще и дань традиции. Каждые семь лет флагелланты в скрывающих лица капюшонах проходят по улицам итальянской коммуны Гуардия-Санфрамонди в память о чудесном обретении местной святыни, статуи Девы Марии. Ритуалы самоистязания есть и в некоторых направлениях ислама, они входят в шиитский обряд татбир. И у христианской, и у мусульманской традиции самобичевания есть критики, но небольшие группы верующих повторяют эти обряды из года в год.
Еще одна сфера, где самоповреждение считается вполне допустимым, — ритуалы инициации, в том числе обряды посвящения подростков. Например, юноши бразильского племени сатере-маве во время обряда надевают специальные рукавицы, полные ядовитых муравьев, и должны несколько минут терпеть болезненные укусы. Такой обряд служит символическим очищением перед переходом в новый статус или доказывает, что испытуемые способны контролировать свои реакции. Самоповреждение часто входит и в новые, стихийно возникающие ритуалы посвящения: такое поведение часто отмечали у тех, кто впервые попал в закрытое учреждение (например, в школу-интернат или армию).
Иногда селфхарм решает чисто практические задачи — к примеру, помогают уклониться от военной службы, хотя в большинстве стран это преследуется по закону.
Ученые считают, что разница между «социальным» самоповреждающим поведением и NSSI состоит в намерениях того, кто наносит себе увечья.
Селфхарм часто направлен на личные цели, связанные с психологическим состоянием: судя по опросам, большинство людей прибегают к нему, чтобы регулировать эмоции, с которыми не удается справиться по-другому.
Разрешенные обществом практики работают иначе: они помогают человеку обозначить свой статус среди окружающих и почувствовать себя частью социальной группы. У них могут быть и другие задачи (например, чисто религиозные), но социальная составляющая всё равно остается важной.
Селфхарм с точки зрения психологии
Самоповреждающее поведение медицина начала изучать в конце XIX века. Тогда американские врачи Джордж Гульд и Уолтер Пайл описали несколько случаев аутоагрессии среди молодых женщин — пациентки регулярно втыкали в кожу иглы и булавки. Гульд и Пайл ставили пациенткам популярный тогда диагноз «истерия», не выделяя самоповреждение как отдельную проблему.
Сейчас селфхарм не считается психическим расстройством, хотя и может сопровождать некоторые из ментальных расстройств. Большинство психологов рассматривает его как неадаптивную копинг-стратегию — такой способ справляться (to cope) со стрессом, который помогает лишь ненадолго, маскируя самые острые проявления основной проблемы.
Судя по опросам самих селфхармеров, распространенные причины самоповреждений — желание справиться с негативными эмоциями (более 90 % случаев) и, иногда одновременно с этим, потребность наказать себя за что-то (около 50 % случаев). Опросы также разрушают распространенный миф, согласно которому членовредительство — попытка привлечь к себе внимание: эту причину респонденты называли очень редко (впрочем, она может быть вытесняемой мотивацией).
Психологи Мэттью Нок и Митч Принстейн изучили дневники людей, прибегавших к членовредительству, и разработали четырехфакторную теоретическую модель самоповреждающего поведения. Она построена на понятиях положительного и отрицательного подкрепления: в первом случае за определенное поведение человек получает «награду», во втором — избавление от того, что доставляет дискомфорт. Оба подкрепления могут проявляться двумя путями — внутриличностно, воздействуя на эмоции самого человека, и межличностно, отражаясь на отношениях с окружающими.
Внутриличностное положительное подкрепление может быть таким: человек прибегает к селфхарму, чтобы избавиться от состояния апатии, возникающего при депрессии, и почувствовать хоть что-нибудь. Несмотря на вред самоповреждения, он получает положительное подкрепление, ведь изначальная цель достигнута. Об отрицательном подкреплении можно говорить, если человек наносит себе увечья, чтобы избавиться от какой-то эмоции — к примеру, дать выход гневу.
Гормоны и боль: нейробиология самоповреждения
Нейронаука считает, что регулирование эмоций — это лишь фасад селфхарма. За проявлениями, которые можно отрефлексировать, скрываются механизмы, которых мы не осознаем, — и кто знает, какой из факторов влияет на наше поведение сильнее.
Люди, склонные к самоповреждающему поведению, часто имеют высокий уровень эмоциональной реактивности: они реагируют на негативные эмоции (страх, гнев, стыд или вину) сильнее, чем окружающие. Еще они в среднем менее устойчивы к стрессу, зато лучше переносят боль. Это подтвердили с помощью теста cold pressor task: добровольцев с опытом селфхарма и без него попросили держать руки в ледяной воде до тех пор, пока боль не станет невыносимой. Люди, склонные к самоповреждениям, могли переносить боль дольше и воспринимали ее слабее, чем контрольная группа. В числе «лидеров» оказались те, кому, судя по результатам других тестов, было труднее всего справляться со своими эмоциями.
Откуда же берется склонность к селфхарму? Ученые уже выявили несколько возможных причин. Во-первых, под подозрение попали сбои в серотонинергической системе мозга. В эту систему входит множество нейронов, наиболее чувствительных к нейромедиатору серотонину — это вещество влияет на нашу память и сообразительность, а также регулирует сон, аппетит и либидо. Еще серотонин помогает держать под контролем агрессивное поведение, и не важно, на кого оно направлено — на других или на самого себя. Несколько экспериментов показали, что снижение уровня серотонина подталкивает к аутоагрессии. Этот эффект замечали не только у людей, но и у обезьян: например, макаки-резусы с низким уровнем этого вещества чаще кусают себя или наносят себе небольшие раны.
Другие ученые считают, что селфхарм — это настоящая зависимость сродни наркотической.
Самоповреждения могут возникать из-за недостатка в организме эндогенных опиоидных пептидов, в том числе знаменитых эндорфинов. Они работают как обезболивающее и влияют на настроение, а в союзе с другими соединениями, которые вырабатывает сам организм, могут подарить настоящую эйфорию.
В 2010 году выяснилось, что людям, часто практикующим селфхарм, не хватает как минимум двух опиоидов — бета-эндорфина и мет-энкефалина. При травмах тело активно вырабатывает опиоидные пептиды, чтобы выдержать боль, — возможно, на это ощущение и подсаживаются люди, склонные к частому самоповреждению.
«Лечить» или нет?
Если самоповреждение — способ так или иначе справиться с лишним стрессом, нужно ли вообще рассматривать селфхарм как проблему, требующую психологической помощи? В пользу этого есть несколько доводов.
Во-первых, исследования показывают, что самоповреждения могут быть связаны с некоторыми ментальными расстройствами (например, пограничным расстройством личности или депрессией) или повышенным риском самоубийства в будущем. Если у человека есть несколько предпосылок суицидального поведения, селфхарм — это тревожный сигнал, который специалист не может упустить: слишком высоки ставки.
Впрочем, большинство людей, практикующих NSSI, никогда не задумывались о самоубийстве. В группу риска попадают те, кто столкнулся сразу с несколькими факторами риска. Среди них — число эпизодов членовредительства (больше 20), постоянные конфликты с близкими, эмоциональные травмы в прошлом и ряд ментальных расстройств, в том числе депрессивное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).
Во-вторых, самоповреждение и его последствия образуют порочный круг. Эпизод селфхарма помогает снять долго копившееся напряжение, но эффект длится недолго: облегчение быстро сменяется ощущениями вины, стыда или отвращения к себе. Если проблемы, которые привели к аутоагрессии, никуда не делись, то эти эмоции запускают следующий цикл и всё повторяется. Когда самоповреждающее поведение зацикливается, помогает психотерапия.
Самым эффективным направлением считается поведенческая (бихевиоральная) психотерапия и ее ответвления: диалектическая поведенческая терапия (DBT), которую разработали для людей с пограничным расстройством личности, а также специальная разновидность для подростков DBT-A.
Хорошие результаты показывают популярная когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и относительно молодая MBT-терапия (психотерапия с опорой на ментализацию). Не менее важны и «простые» методы. Например, специалисты клиники Мэйо, одного из крупнейших медицинских центров в мире, рекомендуют выяснить, в каких ситуациях у человека возникает потребность себе навредить, и заранее продумать, как переключить внимание.
Не все проявления склонности к самоповреждению стоит рассматривать как медицинскую проблему. Так считают, например, датские психологи, опросившие более 5000 школьников. Как мы помним, некоторые ученые включают в число селфхарма непрямые формы самоповреждения — например, злоупотребление выпивкой. Но некоторые респонденты датчан говорили, что воспринимают обилие алкоголя как часть «культуры старшей школы», а не как попытку намеренно себе навредить. Также, согласно датским ученым, четверть подростков, имеющих опыт NSSI, ограничились одной попыткой и в дальнейшем никогда не возвращались к самоповреждению.
Другие исследователи предлагают посмотреть на селфхарм как на социальную проблему, избегая излишней медикализации. Например, американские социологи Патрисия А. Адлер и Питер Адлер рассматривают его как «добровольно выбранное девиантное поведение».
Наука всерьез начала исследовать селфхарм на рубеже 1990-х и 2000-х, в этой области нас наверняка ждет еще много открытий. Сегодня ученые и врачи сходятся в одном: самоповреждение — это способ справиться со стрессом и лавиной эмоций, поэтому окружающим в первую очередь стоит придерживаться принципа «не навреди». Отсутствие осуждения, доверие и готовность обсудить всё, что волнует, — пожалуй, главное, что нужно в такой ситуации.
Пограничное расстройство личности
Сопутствующими признаками заболевания являются: страх собственной ненужности, гнетущее чувство пустоты (возникающее от трудности в самоидентификации: каковы мои ценности, во что я верю, что доставляет мне удовольствие), нанесение самому себе телесных ран и опасные поведенческие паттерны.
Симптомы ПРЛ
Первые признаки расстройства появляются обычно в юношеском возрасте, с годами статистика заболеваний снижается и почти у 50% пациентов состояние улучшается в течение десяти лет после появления первых симптомов. Случаев заболеваний среди женщин почти втрое больше, чем среди лиц мужского пола.
Краеугольный камень заболевания – нестабильное эмоциональное состояние, толчком к которому послужила чрезмерная реакция на внешние события, и торможение возврата к прежнему эмоциональному состоянию. Подверженность таким импульсивным переходам наблюдается у тех, кто склонен к резким сменам оценивания людей, от идеализирования к разочарованию. У пациентов с таким расстройством крайне интенсивна чувствительность, их может переполнять любовь, радость, они могут испытывают небывалый подъем, но в то же время их обуревают и негативные эмоции: гнев и тревожность, страх и вина. Интенсивность эмоций настолько велика, что происходит подмена реакций: пациенты сильно скорбят вместо обычной грусти, ощущают позор и принижение своего достоинства вместо неловкости, паникуют вместо небольшого волнения, доходят до умоисступления вместо негодования.
При пограничном расстройстве высок порог чувствительности к неудачному развитию событий, к получению отказа. Пытаясь избежать сильных негативных эмоций, люди, страдающие ПРЛ, наносят себе телесные повреждения, скрывают чувства. Невозможность контролировать свои реакции иногда приводит к суициду. Несмотря на кратковременные ощущения подъема и легкого веселья, наиболее интенсивно у больного проявляются гнев и удрученность, ярость и потерянность, сменяющие друг друга тревожные и депрессивные настроения.
Импульсивное поведение (злоупотребление алкоголем и/или психотропными веществами, чрезмерное поглощение пищи или нарушение режима питания, неконтролируемые траты денег, беспорядочные сексуальные связи, опасное вождение автомобиля, резкое увольнение, внезапное завершение отношений) отражает импульсивные эмоции – так человек стремится как можно скорее избавиться от сильнейшей душевной боли и от проблем, ее вызывающих. Но через какое-то время приходит боль от раскаяния, ощущение вины за свой поступок и, как ответ, стремление к новому импульсивному акту, чтобы облегчить новую боль. С течением времени такое поведение в некоторых случаях становится автоматической реакцией на боль от негативной эмоции.
Нанесение телесных повреждений (селфхарм) – один из основных симптомов пограничного расстройства, оно присутствует в 80% случаях заболевания. Наиболее часто на тело наносятся порезы. Также фигурируют укусы, разной степени ожоги, нанесение синяков, битье головой. Стоит заметить, что до 70% пациентов наносят себе физический вред без цели совершить самоубийство. Самоповреждение здесь выступает скорее как способ наказать себя либо отвлечься от боли, вызванной негативной эмоцией. Это попытка вызвать обычные чувства в ситуации ухода от социальной реализации и может быть выражением гнева или злобы на тяжкие жизненные обстоятельства.
Риск самоубийства при ПРЛ составляет до 10%. Есть доказанные данные, что мужчины подвержены большему (вдвое выше) риску покончить с собой, нежели женщины. Суицидальные наклонности и попытки самоубийства у пациентов с пограничным расстройством могут свидетельствовать об их убеждении, что таким образом они облегчат жизнь другим, что всем станет только лучше. Такие пациенты особенно чувствительны к тому, как к ним относятся люди: они чрезмерно рады и благодарны за хорошее к ним отношение и, наоборот, чересчур печальны или злятся, когда их обижают или подвергают критике. Диапазон чувств обширен и смена их происходит очень быстро. Бывает достаточно лишь вероятности того, что нужный человек может исчезнуть из жизни или что можно лишиться его уважения, и маятник чувств колеблется от любви к ненависти, от почитания к разочарованию. Подобные настроения вредят не только конкретным отношениям, они влияют на отношения в семье, в социуме, на самооценку.
Причины ПРЛ
Особенности неврологического типа, основанные на различиях в активности мозга (отвечающих за усиление и подавление эмоциональной боли), имеют более тесную связь с пограничным расстройством.
Для постановки диагноза используется психологическая оценка или опрос пациента о характере симптомов, степени тяжести, о том, каким образом они влияют на жизнь пациента. В целом пограничное расстройство личности проявляется эмоциональной неустойчивостью, нарушением или неопределенностью самоидентификации «Я», побуждений и предпочтений (также и сексуального типа), постоянным ощущением опустошения, склонностью к вовлечению в нестабильные и стрессовые отношения (что приводит к повторяющимся аффективным кризисам), повторение нанесения телесных повреждений и угроз суицида.
Официальные критерии диагностики по МКБ-10, принятые в РФ, относят пограничное расстройство личности к эмоционально нестабильному расстройству и определяет его следующим образом:
- поведенческий и личностный дисбаланс, затрагивающий эмоциональную сферу (внешние проявления эмоций и чувств, контроль мотиваций, восприятие и мыслительный процесс, манеру отношения к другим людям); аномальное поведение хронического характера, возникшее длительное время назад; аномальное поведение является полным и нарушает социализацию; возникает в детском или подростковом возрасте и продолжаются в зрелом возрасте; расстройство ведет к дистрессу, что становится явным лишь на поздних стадиях; как правило (но не всегда) ведет к значительным ухудшениям в общественной и профессиональной областях.
Для диагностирования расстройства по критериям одного из подвидов, определяемых МКБ-10, оно должно соответствовать как минимум трем перечисленным критериям.
По критериям DSM-IV, DSM-IV-TR и DSM-5 (диагностика, принятая в США и некоторых англоязычных странах), пограничное расстройство личности выражается в нестабильности интерперсональных связей, идентификации «Я», аффективной неустойчивостью, явной импульсивностью. Симптомы впервые проявляются в молодом возрасте и наблюдаются во многих ситуациях. Для диагностики пограничного расстройства, помимо общих критериев расстройства личности, требуется пять и более из нижеизложенных признаков:
Лечение пограничного расстройства личности
Диагноз пограничного расстройства личности признается крайне сложным для выбора метода лечения. Психотерапия считается главным подходом терапевтического лечения при ПРЛ. Основной трудностью является установление корректных отношений пациент-психотерапевт. Для пациента, в силу симптомов расстройства и склонностью вступать в нестабильные, напряженные отношения, имеющего поведенческие крайности и переменчивость настроения, чрезвычайно сложно установить отношения и удержать их в определенных рамках. Часто бывают случаи, когда психотерапевты сами не берутся работать с подобным расстройством, ограждаясь от возможных проблематичных ситуаций.
Как вариант лечения применяется психотерапия третьей волны – диалектическая поведенческая терапия, основополагающим принципом которой является осознание пациентов вариативности восприятия ситуации. Это эклектический подход, в котором используются методы когнитивно-поведенческой терапии, приемы эффективного общения и медитация. Фармакотерапия также может предложить несколько препаратов второго поколения, эффективных при купировании импульсивности и вспышек неконтролируемого гнева.
Чем мы можем помочь?
В нашей клинике, рядом с ВАО Москвы, в Реутове, работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.
