синдром данбара что это
Что такое стеноз чревного ствола (синдром Данбара)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Пузанова Сергея Юрьевича, малоинвазивного хирурга со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
На развитие компрессионного стеноза в первую очередь влияют врождённые анатомические особенности :
Основными факторами перехода бессимптомной формы стеноза в клинически значимую являются:
Внешний (экстравазальный) стеноз может долго протекать бессимптомно и проявиться только в пожилом возрасте с развитием генерализованного атеросклероза и образованием атеросклеротической бляшки в чревном стволе. В этом случае тактика лечения несколько отличается от тактики ведения молодых пациентов. Подробнее об этом поговорим ниже, в разделе «Лечение».
Симптомы стеноза чревного ствола
ГПОД, как правило, проявляется жгучими болями за грудиной по ходу пищевода, изжогой и отрыжкой. При желчнокаменной болезни периодически возникают приступообразные боли в правом подреберье и тошнота. Нередко развивается острое воспаление желчного пузыря, которое требует экстренной операции.
Чтобы избавить себя от ненужных операций и вовремя поставить верный диагноз, пациенту стоит в первую очередь обратиться к гастроэнтерологу и пройти дообследование.
Патогенез стеноза чревного ствола
Обычно развитие стеноза неразрывно связано с двумя анатомическими особенностями:
Нередко при обследовании по каким-либо смежным проблемам у пациентов выявляют гемодинамически значимый стеноз — с диаметром ствола более 70 %. Несмотря на анатомическую предрасположенность и механическую преграду, к органам всё-таки поступает достаточное количество крови, богатой кислородом, поэтому у пациента не возникают типичные признаки абдоминальной ишемии.
Другой причиной, по которой стеноз никак себя не проявляет себя, является коллатеральный (обходной) кровоток. Но он не всегда может обеспечить органы достаточным притоком крови.
Классификация и стадии развития стеноза чревного ствола
Пока у этой патологии нет единой общепринятой классификации. Множество авторов предлагали разные варианты, но они не получили повсеместного распространения.
Вместе с соавторами А. А. Спиридонов разделил развитие болезни на четыре стадии:
Осложнения стеноза чревного ствола
К осложнениям относятся клинические проявления в стадии декомпенсации:
Кроме этого, у язвенной болезни есть свои жизнеугрожающие осложнения:
Диагностика стеноза чревного ствола
Чтобы поставить верный диагноз, нужно исключить другие, более очевидные причины.
При объективном осмотре можно заметить дефицит массы тела, бледность и сухость кожи. Выслушивание стетоскопом помогает уловить систолический шум в верхней части живота: он указывает на препятствие кровотоку. При прощупывании живота возникает умеренная боль в верхних отделах.
Если при сборе анамнеза и осмотре у врача возникает подозрение на компрессионный стеноз чревного ствола, он должен направить пациента на дообследование: ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС), ангиографию или КТ-ангиографию непарных висцеральных ветвей брюшной аорты.
Лечение стеноза чревного ствола
Лечение стеноза бывает консервативным и оперативным. Первый вариант возможен в стадии компенсации и субкомпенсации. Он направлен на купирование симптомов. Если консервативная терапия оказалась неэффективной, пациенту назначают оперативное лечение.
Консервативная терапия
Консервативное лечение не влияет на основную причину болезни. Оно сугубо симптоматическое или направлено на сопутствующие заболевания: ГПОД или желчнокаменную болезнь.
В качестве симптоматического лечения используют различные лекарства :
Если консервативное лечение не помогает, встаёт вопрос о проведении операции.
Оперативное лечение
Чтобы выяснить, нужна ли пациенту операция, врач должен определить клиническую стадию болезни, выраженность симптомов, частоту их появления и оценить результаты обследования: УЗДС или КТ-ангиографии.
Затем нужно выбрать метод оперативного лечения:
Отрытая операция — самый частый способ хирургического лечения. Чтобы добраться до чревного ствола, доктор рассекает брюшную стенку, а затем — давящие на него структуры: срединную дугообразную связку диафрагмы и ткани чревного сплетения.
Лапароскопическая декомпрессия чревного ствола по технике выполнения принципиально не отличается от открытой операции. Разница — в менее травматичном (малоинвазивном) доступе и удобном отображении зоны вмешательства, которая видна всей операционной бригаде.
Боль в ране после такой операции менее выражена, пациент быстрее восстанавливается: в среднем 4–5 дней он находится в стационаре под наблюдением врача, а через 3–4 недели возвращается к обычной жизни и привычным нагрузкам.
Хотя эндоваскулярные операции являются самым малоинвазивным способом лечения, они сопровождаются определёнными рисками: деформацией, переломом, миграцией стентов или тромбозом стентированной артерии.
После эндоваскулярных и реконструктивных операций нужно наблюдаться у сосудистого хирурга и постоянно принимать препараты, разжижающие кровь. Схемы приёма зависят от проведённой операции. Эти обязательные меры помогут избежать повторного стеноза.
Прогноз. Профилактика
При эффективном консервативном лечении стеноза прогноз благоприятный: пациент может спокойно работать и принимать пищу. Но если заболевание переходит в стадию декомпенсации, симптомы прогрессируют, а консервативное лечение не приносит облегчения, устранить причину можно только с помощью операции. Без неё прогноз будет неблагоприятным. Поэтому пациентам рекомендуется как можно раньше обратиться к врачу и пройти все назначенные обследования. Это поможет вовремя выявить болезнь и определить тактику лечения.
Предупредить развитие стеноза нельзя, так как это анатомическая особенность. Чтобы снизить риск развития симптомов, рекомендуется отказаться от курения, правильно, сбалансировано питаться и физически не перегружать себя.
Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты (I77.4)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Проявляется хронической абдоминальной болью, диспепсическими явлениями и нейровегетативнымирасстройствами. Является одной из главных причин абдоминальной ишемической болезни, вызываемой нарушением кровоснабжения органов пищеварения. В ряде случаев протекает бессимптомно. При выраженных симптомах лечится хирургически.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
По степени нарушения кровообращения и характеру клинических проявлений выделяют 3 стадии:
Этиология и патогенез
Аномальное расположение СДСД, скорее всего, является врождённой патологией, на что указывает тот факт, что оно часто встречается у близких родственников. Кроме того, у лиц, страдающих КСЧС, нередко обнаруживают другие аномалии развития.
В зависимости от того, какой из органов более всего страдает от недостатка кровоснабжения, у больных с КСЧС могут развиваться симптомы различных гастроэнтерологических заболеваний. Так, дефицит кровоснабжения желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к развитию гастрита, дуоденита и язвенной болезни. Дефицит кровоснабжения кишечника приводит к развитию ишемического колита и энтерита. Поражение поджелудочной железы проявляется симптомами панкреатита, поражение печени — гепатита и т. д. У некоторых больных представлен весь спектр гастроэнтерологических заболеваний, протекающих синхронно и взаимно отягощающих друг друга. Наиболее часто КСЧС сочетается с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Такие язвы обычно расположены в выходном отделе желудка и начальном отделе двенадцатиперстной кишки, часто рецидивируют и не поддаются традиционным методам лечения.
Эпидемиология
Признак распространенности: Редко
Среди больных преобладают женщины и люди молодого возраста
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Основным симптомом являются боли в эпигастральной области, подреберье, подвздошных областях, внизу живота или по всему животу. У части больных боль носит постоянный, у других — приступообразный характер. Большинство жалуется на постоянную боль, усиливающуюся под воздействием провоцирующих факторов. К числу факторов, провоцирующих болевой приступ, относятся: приём пищи, физическая нагрузка и психоэмоциональное напряжение.
Чаще всего возникновение или усиление болей связано с приёмом пищи, её количеством и характером. Боль возникает через 15-20 минут после еды, стихает через 1-2 часа и зависит от объёма принятой пищи. Страх перед возобновлением болей нередко заставляет больных ограничивать её количество. Иногда больные связывают появление приступа с приёмом холодной, острой, сладкой пищи. Вторым по значимости фактором, провоцирующим болевой приступ, является физическая нагрузка. Это может быть поднятие и переноска тяжестей, физический труд, особенно в согнутом положении (стирка белья, мытьё полов), длительная ходьба или бег. Нередко боль возникает под совместным воздействием двух факторов: приёма пищи и физической нагрузки. Реже фактором, вызывающим болевой приступ, служит психоэмоциональный стресс.
Второй жалобой больных с КСЧС являются диспепсические расстройства. К их числу относится, прежде всего, ощущение тяжести и распирания в надчревной области, которое беспокоит почти всех больных. Некоторые авторы рассматривают его как эквивалент болевых ощущений. К числу диспепсических явлений относятся также отрыжка, изжога, тошнота, рвота, ощущение горечи во рту и т. п. Нередко у больных наблюдается дисфункция кишечника, что проявляется запорами и реже поносами. Около половины больных указывают также на стойкую потерю веса и связывают это со своим заболеванием. Чаще всего у больных имеет место постепенное прогрессирующее похудание (в среднем до 10 кг).
Третьей жалобой больных с КСЧС являются нейровегетативные расстройства. Они могут проявляться самостоятельно или сопровождать болевой приступ. К их числу относятся головные боли, сердцебиение, повышенное потоотделение, одышка, затруднения дыхания, ощущение пульсации в животе, плохая переносимость тепла и холода и т. п. Почти все больные отмечают общую слабость, утомляемость и снижение работоспособности.
Как правило, наружный осмотр больных с КСЧС не выявляет каких-либо специфических признаков заболевания. Нередко больные бывают бледны, худощавы и астеничны, у многих отмечается похудание и болезненность при пальпации живота. Среди больных преобладают женщины и люди молодого возраста. Важным диагностическим признаком стеноза является систолический шум, выслушиваемый при аускультации живота. Чаще всего шум выслушивается в надчревной области, в проекции чревного ствола — на 2-4 см ниже мечевидного отростка. Однако частота выслушиваемого шума колеблется в широких пределах и зависит от многих случайных обстоятельств.
Диагностика
Кащенко В.А., Лодыгин А.В., Мицинская А.И. и др. Наш первый опыт малоинвазивных операций при синдроме Данбара (экстравазальный стеноз чревного ствола). Тезисы XIII-го съезда хирургов. Ч.1. Альманах Ин-та хирургии им. А.В. Вишневского №1, 2020. С. 943-944.
Наш первый опыт малоинвазивных операций при синдроме Данбара (экстравазальный стеноз чревного ствола)
Кащенко В.А., Лодыгин А.В., Мицинская А.И., Ахметов А.Д., Мицинский М.А.
ФГБУЗ ФМБА РФ «Клиническая больница 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА России», кафедра факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного университета
Введение. Синдром Данбара – заболевание обусловленное экстравазальной компрессией чревного ствола срединной дугообразной связкой диафрагмы, ножками диафрагмы или нейрофиброзной тканью чревного сплетения. Примерно у 20% людей дугообразная связка располагается впереди чревного ствола, вызывая его компрессию. Примерно у 1 % людей из этого числа возникает клиника синдрома компрессии чревного ствола. Заболевание чаще встречается у женщин с низким ИМТ, нередко сочетается с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Клиническая картина синдрома компрессии чревного ствола (СКЧС) разнообразна, но практически всегда больные жалуются на абдоминальную боль, связанную с приемом пищи, физической нагрузкой. В настоящее время в России практически во всех клиниках, где занимаются лечением синдрома Данбара, доступом выбора для рассечения дугообразной связки остается лапаротомия. Сдерживающими факторами к применению лапароскопии остаются страх перед интраоперационным кровотечением и технические сложности выполнения вмешательства. Конечно в эпоху высочайшего развития лапароскопии это положение не может удовлетворять ни врача, ни пациента.
Цель исследования. Оценить первый опыт применения лапароскопии для лечения синдрома Данбара.
Материал и методы. 10 больным с синдромом Данбара были определены показания к выполнению лапароскопического оперативного вмешательства. Показания к операции основывались на данных клинической картины, предоперационном инструментальном исследовании, включавшем СКТ-ангиографию брюшного отдела аорты, УЗДГ чревного ствола. Обязательными в алгоритме предоперационного исследования считали выполнение ФГДС, рентгеновского исследования пищевода и желудка с контрастом, ФКС, УЗИ брюшной полости. По показаниям выполняли суточную pH–метрию, манометрию пищевода. Степень выраженности компрессии чревного ствола определялась по данным СКТ-ангиографии и УЗДГ чревного ствола. Показаниями к операции считали наличие стеноза ЧС более 50% и ускорение скорости кровотока в устье чревного ствола более чем на 150 см/сек, а также высокий градиент скорости кровотока при перемене положения тела. Все пациенты отмечали абдоминальную боль различной степени выраженности и локализации. У 8 (80%) пациентов отмечались различные диспепсические расстройства – отрыжка, изжога, вздутие живота. 9 (90%) пациентов отмечали снижение веса. У 1 (10%) больного были синкопальные состояния. При проведенных инстументальных исследованиях у 2 (20%) пациентов выявлены признаки ГЭРБ, ГПОД. У 1 (10 %) пациента выявлено сочетание экстравазальной компрессии с атеросклеротическим стенозом чревного ствола. Таким образом, 7 (70%) пациентам было выполнено лапароскопическое устранение компрессии чревного ствола, 2 (20%) пациентам лапароскопическое рассечение дугообразной связки сочеталось с устранением ГПОД, фундопликацией по Тупэ. 1 пациенту выполнено 2-х этапное малоинвазивное вмешательство – лапароскопическое рассечение дугообразной связки и рентгенэндоваскулярное стентирование чревного ствола балонорасширяемыми стентами. Через 6 и 12 месяцев всем больным выполнены СКТ-ангиография брюшного отдела аорты, УЗДГ чревного ствола. Пациентам с ГПОД на 1-е сутки после операции и через 6 месяцев выполнялось рентгеновское исследование пищевода с контрастом. Полным устранением СКЧС считали отсутствие признаков стеноза по данным СКТ-ангиографии, нормализацию скорости кровотока по данным УЗДГ, а также регресс клинической симптоматики.
Результаты. У всех 10 пациентов мы получили подтверждение отсутствия стеноза по данным СКТ–ангиографии в течение 1 года. У 9 пациентов (90%) была отмечена полная нормализация скорости кровотока по данным УЗДГ. У 2-х пациентов с выполненной фундопликацией рецидива ГПОД не было отмечено. Клинически мы добились эффекта у 7 (70%). У 3-х пациентов (30%) сохранились абдоминальные боли различной локализации, присоединились нейровегетативные расстройства. Выводы. Лапароскопическое лечение СКЧС технически осуществимо. Особенно актуально использование лапароскопических технологий при сочетании СКЧС с ГЭРБ, требующей оперативного лечения. Ближайшие результаты лапароскопических операций имеют неоспоримые преимущества перед открытыми операциями.
Синдром данбара что это
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
Синдром экстравазальной компрессии чревного ствола. Технические аспекты и результаты лапароскопической декомпрессии с интраоперационной ультразвуковой навигацией
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2018;24(4): 25-31
Старков Ю. Г., Джантуханова С. В., Глаголева Н. Ю., Тимина И. Е., Харазов А. Ф., Давыденко П. И., Волков С. К. Синдром экстравазальной компрессии чревного ствола. Технические аспекты и результаты лапароскопической декомпрессии с интраоперационной ультразвуковой навигацией. Эндоскопическая хирургия. 2018;24(4):25-31.
Starkov Iu G, Djantukhanova S V, Glagoleva N Yu, Timina I E, Kharazov A F, Davydenko P I, Volkov S K. Extravascular celiac trunk compression syndrome. Technical aspects and outcomes of laparoscopic decompression with the use of intraoperative ultrasound guidance. Endoscopic Surgery. 2018;24(4):25-31.
https://doi.org/10.17116/endoskop20182404125
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Синдром компрессии чревного ствола — заболевание, являющееся одной из причин хронической абдоминальной ишемии. До настоящего времени открытыми остаются вопросы о показаниях и противопоказаниях к проведению лапароскопической декомпрессии чревного ствола, технике оперативного вмешательства, интраоперационной оценке эффективности декомпрессии, а также об оценке результатов лечения в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. Цель исследования — усовершенствование техники операции и оценка значения интраоперационного лапароскопического ультразвукового исследования, а также оценка и поиски путей улучшения ближайших и отдаленных результатов лапароскопической декомпрессии чревного ствола на основании собственного опыта. Материал и методы. Начиная с 2005 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского нами выполнено 21 лапароскопическое вмешательство по поводу экстравазальной компрессии чревного ствола. Результаты. Результаты лечения прослежены в отдаленном периоде. Цель операции была достигнута во всех случаях независимо от варианта доступа к чревному стволу. Конверсии, интраоперационные осложнения, а также осложнения в раннем послеоперационном периоде отсутствовали. По данным ультразвукового дуплексного сканирования до операции средняя степень сужения чревного ствола составляла 72,5%, в раннем послеоперационном периоде уменьшилась до 42,5%, а в отдаленном периоде снизилась до 33%. Однако двум пациентам понадобилось повторное оперативное вмешательство. Заключение. Лапароскопическая декомпрессия чревного ствола является методом выбора для пациентов с четко определенными показаниями к хирургическому лечению. Эффективность и безопасность вмешательства подтверждаются ближайшими и отдаленными результатами. Выполнение лапароскопического ультразвукового исследования показало высокую навигационную эффективность в топической диагностике артериальных структур бассейна чревного ствола, а также в оценке адекватности проведенного вмешательства. Успех в лечении пациентов с синдромом компрессии чревного ствола достигается благодаря мультидисциплинарному подходу к диагностике и лечению данных пациентов.
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
Синдром компрессии чревного ствола (СКЧС) — это редкое заболевание, являющееся одной из причин хронической абдоминальной ишемии [1]. Сдавление чревного ствола срединной дугообразной связкой диафрагмы возникает в процессе онтогенеза. В 1965 г. американский врач J. Dunbar впервые описал данный синдром, который в последующем стал называться его именем [2]. Диагностика и лечение СКЧС являются сложной задачей для хирурга, так как наличие экстравазальной компрессии, выявленной инструментальными методами исследования, зачастую не соответствует клинической картине и жалобам пациента. Причины, по которым у одних пациентов кровообращение в бассейне чревного ствола полностью компенсируется за счет коллатерального кровотока, а у других развивается ишемия, до конца не изучены [3]. Клиническое определение СКЧС можно сформулировать следующим образом: экстравазальная компрессия чревного ствола, подтвержденная инструментальными методами исследования, сопровождающаяся клинической симптоматикой абдоминальной ишемии, которую нельзя связать с каким-либо другим заболеванием. Симптоматика данного заболевания разнообразна: хроническая абдоминальная боль, возникающая или усиливающаяся после приема пищи, может сопровождаться диспептическими явлениями, нейровегетативными расстройствами, депрессивным астено-ипохондрическим синдромом.
Многие годы при СКЧС методом выбора было рассечение срединной дугообразной связки диафрагмы с использованием верхнесрединной лапаротомии или даже торакофренолюмботомии, что сопровождалось тяжелым течением послеоперационного периода с большим числом осложнений, связанных с травматичностью доступа [4]. С началом эры эндоскопической хирургии стали появляться первые сообщения о лапароскопической декомпрессии чревного ствола [5].
Однако с момента внедрения данного метода в хирургическую практику по сей день открытыми остаются вопросы о показаниях и противопоказаниях к данной операции, технике оперативного вмешательства, интраоперационной оценке эффективности декомпрессии, а также оценке результатов лечения в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
Цель нашего исследования — усовершенствование техники операции и оценка значения интраоперационного лапароскопического ультразвукового исследования (УЗИ), а также оценка и поиски путей улучшения ближайших и отдаленных результатов лапароскопической декомпрессии чревного ствола на основании собственного опыта.
Материал и методы
Начиная с 2005 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского нами выполнено 21 лапароскопическое вмешательство по поводу экстравазальной компрессии чревного ствола. Результаты лечения прослежены в отдаленном периоде. Среди пациентов было 8 женщин и 13 мужчин. Возраст пациентов варьировал от 28 до 72 лет и в среднем составил 44 года. Продолжительность заболевания до момента постановки диагноза и оперативного лечения варьировала от 3 до 20 лет и в среднем составила 6 лет. Результаты оперативного лечения в отдаленном послеоперационном периоде были исследованы у 17 из 21 пациента. Характерная клиническая картина заболевания в виде выраженных абдоминальных болей в эпигастральной области, нейровегетативных расстройств, таких как приступы тахикардии, панические атаки, в той или иной степени отмечалась у всех пациентов. Диспептические явления в виде тошноты, рвоты, метеоризма, потери веса отмечались у 9 пациентов. Астено-ипохондрический синдром присутствовал у 6 пациентов. Следует отметить, что длительное течение любого заболевания, сопровождающегося хроническим болевым синдромом, может приводить к психическим и поведенческим расстройствам. Предшествующая постановке верифицированного диагноза длительная история заболевания сопровождается диагностикой у пациентов синдрома раздраженного кишечника, функциональных абдоминальных болей, рефрактерного гастропареза, аггравации на фоне лекарственной зависимости, соматоформных расстройств вегетативной нервной системы. В основе появления психогенных факторов лежат длительные страдания больного, «беспомощность» врачей и современной «диагностической машины». Результатом этого является отказ больного от еды, дабы исключить развитие вероятных болей в животе, и снижение качества жизни. Таким образом, при решении вопроса о проведении оперативного пособия по декомпрессии чревного ствола необходимо привлекать врача-психиатра как на дооперационном этапе, так и после операции, чтобы исключить вероятность развития ложного рецидива заболевания.
Во всех наблюдениях диагноз был установлен по данным ультразвукового дуплексного сканирования с измерением скорости кровотока при респираторных пробах, а также подтвержден данными КТ-ангиографии (рис. 1, 2, 
Рис. 1. Ультразвуковое дуплексное сканирование. Уменьшение пиковой систолической скорости кровотока на вдохе до 150 см/с. 
Рис. 2. Ультразвуковое дуплексное сканирование. Увеличение пиковой систолической скорости кровотока до 350 см/с на выдохе. рис. 3, 4). 
Рис. 4. Экстравазальная компрессия чревного ствола (КТ-ангиография, 3D-реконструкция). 
Рис. 3. КТ-ангиография. Экстравазальная компрессия чревного ствола. а — в сагитальной плоскости; б — в аксиальной плоскости.
Ультразвуковыми критериями экстравазальной компрессии чревного ствола являются: углообразная деформация чревного ствола в краниальном направлении в В-режиме, ускорение пиковой систолической скорости кровотока в чревном стволе в фазе глубокого выдоха более чем на 80% по сравнению с фазой глубокого вдоха, а также снижение пиковой систолической скорости кровотока. Для артериальных стенозов принято считать, что стенозы, редуцирующие просвет сосуда более чем на 50% по диаметру, являются, как правило, гемодинамически значимыми [6]. По мнению некоторых авторов, компрессию чревного ствола можно считать гемодинамически значимой при степени сужения просвета сосуда более 50%, при пиковой систолической скорости кровотока более 2 м/с и градиенте артериального давления в чревном стволе более 15 мм рт.ст. на максимальном вдохе [7].
У всех пациентов, по данным инструментальных методов исследования, показатели кровотока по чревному стволу укладывались в диапазон гемодинамической значимости. По данным дуплексного сканирования, в предоперационном периоде средняя степень сужения чревного ствола составляла 72,5%. Пиковая систолическая скорость кровотока в чревном стволе (Vs) составляла 312 см/с, а ускорение пиковой систолической скорости кровотока в фазе глубокого выдоха по сравнению с фазой глубокого вдоха (Vs выд — Vs вдох) составляло 144,5 см/с. Также перед операцией все пациенты были комплексно обследованы в институте хирургии им. А.В. Вишневского в объеме УЗИ-органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии, консультации терапевта и психиатра. Таким образом, связь клинической симптоматики абдоминальной ишемии с другими заболеваниями была исключена.
Всем пациентам выполнена лапароскопическая декомпрессия чревного ствола.
Методика операции
Пациенты располагались на столе с разведенными ногами в положении Фовлера. Устанавливались 5 троакаров (5 и 10 мм): 10 мм (оптический) — на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком по срединной линии, 10 мм — в правом и левом подреберьях по среднеключичным линиям для печеночного ретрактора и рабочего инструмента соответственно, 5 мм — под мечевидным отростком по срединной линии и 5 мм — по передней подмышечной линии слева для зажима и рабочего инструмента соответственно.
Первым этапом всем пациентам выполнялась топическая диагностика чревного ствола с использованием лапароскопического УЗИ, с помощью которого также определяли протяженность, степень сужения и деформацию чревного ствола, характерное постстенотическое расширение.
Использовались два типа доступа к срединной дугообразной связке диафрагмы: антеградный или ретроградный, при этом решение о выборе доступа принималось интраоперационно в зависимости от конкретной анатомической ситуации и расположения анатомических структур относительно друг друга. Антеградная диссекция заключалась в рассечении печеночно-желудочной связки в аваскулярной зоне с целью создания доступа к правой ножке диафрагмы, от которой диссекция продолжалась в каудальном направлении. Для идентификации мышечных волокон перекреста ножек диафрагмы проводилась диссекция в ретроэзофагеальном пространстве. Мышечные волокна перекреста диафрагмальных ножек рассекались крючком с использованием монополярной коагуляции для обнажения передней поверхности аорты. Важным моментом при использовании как антеградного, так и ретроградного доступа являлось протяженное рассечение мышечного перекреста диафрагмальных ножек над аортой до 3—4 см с целью профилактики возникновения рестеноза в послеоперационном периоде вследствие рубцевания рассеченных структур.
В большинстве случаев проводилась ретроградная диссекция, которая отличалась от предыдущего доступа тем, что доступ к дугообразной связке осуществлялся с помощью диссекции основных стволов ветвления чревного ствола в ретроградном направлении до устья чревного ствола, при этом чаще всего идентифицировали и выделяли левую желудочную или общую печеночную артерию. Деликатная тракция выделенных стволов с использованием сосудистых держалок позволяла получить адекватную экспозицию устья чревного ствола и последующую декомпрессию.
Результаты
Средняя продолжительность операции составила 102±20 мин. Интраоперационная кровопотеря в каждом случае не превышала 50 мл. Техническая выполнимость была достигнута во всех случаях независимо от варианта доступа к чревному стволу. Конверсий, интраоперационных осложнений, а также осложнений в раннем послеоперационном периоде не было ни в одном из 21 случая. Длительность пребывания в стационаре составила 5,8±0,6 дня.
Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 12 лет после операции прослежены у 17 из 21 пациента. По данным ультразвукового дуплексного сканирования средняя степень сужения чревного ствола до операции составляла 72,5%, в раннем послеоперационном периоде уменьшилась до 42,5%, а в отдаленном периоде снизилась еще до 33% (рис. 5). 
Рис. 5. Степень сужения чревного ствола по данным УЗИ до операции и в послеоперационном периоде.
Изменение гемодинамических показателей скорости кровотока в чревном стволе после операции также представляется значимым. Так, до операции средняя пиковая систолическая скорость кровотока в чревном стволе (Vs) составляла 312 см/с, а ускорение пиковой систолической скорости кровотока в фазе глубокого выдоха по сравнению с фазой глубокого вдоха (Vs выд — Vs вдох) составляло 144,5 см/с. В раннем послеоперационном периоде данные показатели снизились до 193,3 см/с и 54 см/с соответственно. В отдаленном послеоперационном периоде пиковая систолическая скорость кровотока в чревном стволе (Vs) составила 172 см/с, а ускорение пиковой систолической скорости кровотока (Vs выд — Vs вдох) снизилось еще до 43,5 см/с (рис. 6). 
Рис. 6. Гемодинамические показатели кровотока до и после оперативного вмешательства.
В нашем исследовании интраоперационное лапароскопическое УЗИ выполнялось во всех случаях декомпрессии чревного ствола, что позволило, помимо определения анатомии чревного ствола, объективно оценить адекватность декомпрессии и соответственно получить хорошие клинические результаты (рис. 7). 
Рис. 7. Интраоперационное ультразвуковое сканирование позволяет оценить эффективность декомпрессии.
Однако 2 пациентам из 21 понадобилось выполнение повторного оперативного вмешательства. В первом случае повторное оперативное вмешательство потребовалось вследствие неполного восстановления кровотока по чревному стволу после лапароскопической декомпрессии. Операция была проведена из открытого доступа через год после выполнения лапароскопической декомпрессии, с положительным эффектом. Этот случай был первым опытом выполнения лапароскопической декомпрессии чревного ствола в Институте хирургии им. А.В. Вишневского. Таким образом, необходимость повторной операции может быть связана с неполноценной декомпрессией в процессе становления методики.
Во втором наблюдении лапароскопическая декомпрессия чревного ствола была выполнена с выраженным положительным эффектом, что подтверждалось данными ультразвукового исследования в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. В связи с сохранением у пациентки жалоб и наличием инструментально подтвержденного гемодинамически значимого сдавления чревного ствола было принято решение о повторной лапароскопической декомпрессии. Повторная лапароскопическая декомпрессия была выполнена успешно, кровоток был полностью восстановлен: по данным ультразвукового исследования в раннем послеоперационном периоде кровоток в чревном стволе носил ламинарный характер, линейная скорость кровотока составила 180 см/с. Однако жалобы на боли в животе у пациентки сохранялись. В данном случае речь, вероятно, идет о психосоматическом расстройстве.
Основными критериями эффективности оперативного вмешательства мы считаем послеоперационное улучшение гемодинамических показателей кровотока в чревном стволе (выход этих показателей из диапазона гемодинамической значимости) в сочетании с купированием симптоматики и улучшением качества жизни больного.
Эффективность выполненного вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде оценивалась клинически, по данным послеоперационного инструментального обследования, а также с помощью анкетирования по системе оценки качества жизни SF-36. По опроснику SF-36 17 из 21 пациента были анкетированы дважды: в предоперационном периоде и через год после выполнения вмешательства. Перед операцией среднее значение физического компонента здоровья составило 38 баллов, психологического — 31 балл, интенсивность боли составила 28,7 балла. В послеоперационном периоде исследуемые критерии были оценены большим количеством баллов, что свидетельствовало о повышении качества жизни и снижении интенсивности боли: физический компонент здоровья составил 41,5 балла, психологический — 35,8 балла, критерий интенсивности боли составил 40,2 балла (рис. 8). 
Рис. 8. Оценка качества жизни по данным опросника SF-36.
Обсуждение
Несмотря на то что ряд авторов, как отечественных, так и зарубежных, рекомендуют выполнение открытой декомпрессии чревного ствола как «золотого стандарта», тем не менее, как и в других областях хирургии, минимально инвазивные технологии находят все больше сторонников.
Jimenez и соавт. (2012) в своей работе собрал 7 клинических серий из 121 пациента, которым выполнялась лапароскопическая декомпрессия чревного ствола, с клиническим улучшением у 116 пациентов. Лапароскопический доступ оказался предпочтительнее открытого в связи со значительно меньшей частотой послеоперационных осложнений и более быстрым восстановлением. Однако в ходе лапароскопической декомпрессии, как отмечает автор, при наличии серьезных технических сложностей, таких как кровотечение (7,4%) и развитие пневмоторакса (2,5%), высок риск конверсии (9,1%). Этот же автор отмечает, что повторные декомпрессии в лапароскопической группе понадобились в 5,7% случаев, а в открытой группе — в 6,8% [8].
В литературе встречаются малочисленные сообщения о применении эндоваскулярных методов лечения СКЧС — баллонной дилатации и стентирования чревного ствола при экстравазальной компрессии чревного ствола. Зачастую использование методов интервенционной радиологии в качестве монотерапии СКЧС приводит к появлению рестенозов выше места установки стента, а также между стентами в случаях выполнения эндоваскулярного рестентирования. В литературе описаны случаи смещения стентов из области стеноза, а также случаи перелома стента в просвете чревного ствола (рис. 9) 
Рис. 9. К.Т. Фрагментированный стент в просвете чревного ствола. [9].
Таким образом, изолированное применение эндоваскулярных методик при синдроме Данбара зарекомендовало себя как неэффективный метод.
На данный момент интерес представляет возможность комплексного подхода к лечению данного заболевания, а именно дополнение при необходимости лапароскопической декомпрессии чревного ствола баллонной дилатацией либо стентированием [10].
Что касается техники операции, то следует помнить, что воспалительно-склеротические изменения паравазальной и периневральной соединительной ткани в области чревного ствола и чревного сплетения могут стать дополнительной причиной сдавления этого сосуда, а развитие ганглионеврита, описанного некоторыми авторами, может обусловить или усугубить абдоминальную боль [4]. В связи с этим следует помнить о необходимости иссечения нервных ганглиев чревного сплетения, которые, по мнению ряда авторов, способны приводить к экстравазальной компрессии чревного ствола. Thoolen и соавт. отмечают, что развитие клинических проявлений, свойственных для СКЧС, связано иногда не только с компрессией чревного ствола, но и с нейрогенным фактором. Авторы обращают внимание на то, что купирование проявлений СКЧС может быть достигнуто не только рассечением срединной дугообразной связки и восстановлением кровотока по чревному стволу, но и рассечением нервных ганглиев чревного ствола [11].
Что касается интраоперационной диагностики, то наиболее доступным на сегодняшний день является использование УЗИ чревного ствола. Впервые интраоперационное УЗИ стали использовать в 1992 г. хирурги Mayo Clinic при открытой декомпрессии чревного ствола. Интраоперационное УЗИ необходимо для определения анатомии сосудов целико-мезентериального бассейна и диагностики аномалии отхождения сосудов чревного ствола в непростой для ориентирования анатомической области в условиях ограниченного пространства, а также для оценки кровотока после декомпрессии [12].
Немаловажным аспектом лечения пациентов с СКЧС является психологическая составляющая.
По данным исследования, в котором проводилась оценка отдаленных результатов реконструкции чревного ствола у 44 пациентов, наилучший эффект был достигнут у пациентов с постпрандиальным характером возникновения боли, в возрасте от 40 до 60 лет и значительной потерей массы тела — более 9 кг. Клинически неблагоприятными прогностическими факторами при оценке отдаленных результатов являлись атипичный характер боли с периодами ремиссии (43%), психические заболевания в анамнезе или злоупотребление алкоголем (40%), возраст старше 60 лет (40%) и потеря массы тела, не превышающая 9 кг (52%). При сравнении групп пациентов с различным развитием коллатерального кровотока наихудшие результаты были получены у группы с хорошим его развитием, что может свидетельствовать об отсутствии только ишемического характера болей в этой группе пациентов.
Таким образом, при решении вопроса о проведении оперативного лечения необходимо привлекать врача-психоневролога как на дооперационном этапе, так и после операции, чтобы исключить вероятность развития «ложного рецидива» заболевания.
Заключение
Наш опыт показывает, что лапароскопическая декомпрессия чревного ствола требует высокой квалификации и большого опыта, и при таких условиях является эффективным методом лечения для тщательно отобранных пациентов с синдромом компрессии чревного ствола, а выполнение лапароскопического ультразвукового исследования является неотъемлемой частью операции как для топической диагностики артериальных структур бассейна чревного ствола, так и для оценки адекватности проведенного вмешательства. Чрезвычайно важным фактором выступает комплексный клинический подход на до- и послеоперационном этапах для исключения психоневрологической составляющей синдрома компрессии чревного ствола. С соблюдением таких условий достигается успех в диагностике и лечении пациентов с синдромом компрессии чревного ствола.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Старков Юрий Геннадьевич — д.м.н., проф., руководитель хирургического эндоскопического отделения, ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России
Джантуханова Седа Висадиевна — к.м.н., старший научный сотрудник хирургического эндоскопического отделения, ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России
Глаголева Надежда Юрьевна — врач-аспирант хирургического эндоскопического отделения, ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России
Тимина Ирина Евгеньевна — д.м.н., старший научный сотрудник отделения ультразвуковой диагностики и лечения ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России
Харазов Александр Феликсович — к.м.н., старший научный сотрудник отделения сосудистой хирургии, ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России
Давыденко Павел Игоревич — научный сотрудник отделения рентгенологии и магнитно-резонансных исследований ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России
Волков Сергей Каренович — врач-невролог, отделение сосудистой хирургии, ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России