Обмороки
Обмороками, или синкопальными состояниями, называют эпизоды преходящей, кратковременной потери сознания, обусловленные острым расстройством метаболизма мозговой ткани вследствие глубокой гипоксии (недостатка кислорода).
Распространённость обмороков
По данным эпидемиологических исследований, примерно половина взрослых людей хотя бы один раз в жизни испытали обморок. Около 6% взрослого населения имеют рецидивирующие синкопальные состояния. Наиболее часто обмороки встречаются в период юношеского и раннего зрелого возраста.
Причины обмороков
К острой гипоксии мозговой ткани приводят:
Нарушение мозгового кровообращения, в свою очередь, может быть обусловлено:
В зависимости от причины, выделяют две основные группы синкопальных состояний: нейрогенные и соматогенные.
Нейрогенными называют обмороки, обусловленные патологическим рефлекторным воздействием вегетативной нервной системы на тонус сосудов и сердечный выброс. К этой группе относятся вазовагальные синкопы (самый частый вид обмороков), синокаротидные синкопы, синкопы при невралгии языкоглоточного нерва, обмороки при кашле, мочеиспускании, дефекации и глотании.
Соматогенные синкопальные состояния являются следствием различных соматических заболеваний. К ним относятся кардиогенные обмороки, респираторные, гипогликемические и анемические синкопальные состояния.
Отдельно выделяют синкопальные состояния при поражении сосудов головного мозга, ортостатические синкопальные состояния, психогенные синкопальные состояния и синкопальные состояния при воздействии экстремальных факторов.
Установление механизма обморока важно для своевременной диагностики заболевания, лежащего в его основе, и назначения адекватной терапии.
Клиническая картина обмороков
Все обмороки имеют сходную клиническую картину, состоящую из трёх сменяющих друг друга периодов: периода предвестников, собственно синкопального состояния и восстановительного периода. Степень выраженности и продолжительность периодов могут отличаться при разных видах обмороков. Выявление этих отличий важно при проведении дифференциальной диагностики.
Рассмотрим клиническую картину наиболее распространённого варианта обморока – вазовагального, на долю которого приходится до 90 % всех случаев.
Вазовагальные синкопы чаще развиваются на фоне переутомления, недосыпания, недоедания, употребления алкоголя или ослабления организма в результате какого-либо заболевания. Обморок провоцируют: пребывание в душном помещении, длительное пребывание в вертикальном положении, острая боль, тревога, связанная с неприятным известием, видом крови, медицинскими манипуляциями.
Потере сознания предшествует предобморочный период, который длится от нескольких секунд до нескольких минут. В этот период человек ощущает дурноту, «туман перед глазами», шум в ушах. Мышечный тонус снижается постепенно, и человек медленно оседает.
Сам синкоп также длится от нескольких секунд до нескольких минут. В это время человек лежит неподвижно. Наблюдаются бледность кожных покровов, холодный пот, поверхностное дыхание, низкое артериальное давление. Мышцы, как правило, расслаблены, однако при глубокой утрате сознания могут отмечаться судороги и непроизвольное мочеиспускание.
В постсинкопальном периде человек ощущает слабость, разбитость.
Первая помощь при обмороке
Больного нужно уложить с приподнятыми ногами, обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды, смочить лицо холодной водой, поднести к носу ватку с нашатырным спиртом. Вставать не рекомендуется до полного исчезновения слабости и нормализации артериального давления.
Почему необходимо обратиться к врачу
Наиболее распространённый вид обмороков – вазовагальный, возникает при отсутствии какой-либо серьёзной патологии. Однако встречаются и другие ситуации:
В любом случае, независимо от причины, повторяющиеся синкопальные состояния значительно ухудшают качество жизни человека, а внезапная потеря сознания, даже кратковременная, может быть в определённых ситуациях опасна (например, во время управления транспортом).
Потеря сознания или обморок. Причины.
Что такое обморок?
Обморок (или синкопальное состояние) – это внезапная кратковременная потеря сознания, возникающая из-за резкого снижения кровотока в головном мозге и сопровождающаяся исчезновением мышечного тонуса, а, следовательно, падением человека. Отключение сознания при обмороке составляет секунды (реже – минуты).
Какие бывают обмороки?
В основе любого обморока лежит кратковременное снижение притока крови к головному мозгу. Существует целый ряд кратковременных (секунды-минуты) или относительно продолжительных (минуты-часы) вариантов отключения сознания, которые по своей природе не являются обмороками, хотя могут иметь определённое с ними сходство. К числу таких состояний относят эпилепсию, гипогликемию, различные отравления токсическими веществами, кровоизлияние в головной мозг и другие.
В повседневной клинической практике среди причин кратковременного отключения сознания, две трети всех случаев (приблизительно 70%) составляют рефлекторные обмороки. На долю других вариантов транзиторной утраты сознания, которые удаётся установить при обследовании, приходится 10-15%, а ещё в 15-20% случаев причину отключения сознания выяснить не удаётся несмотря на проведённое комплексное обследование.
Как часто возникают обмороки у взрослых людей?
Синкопальные состояния достаточно широко встречаются среди населения. Считается, что приблизительно 30-50% взрослых людей могут вспомнить по меньшей мере один эпизод преходящего расстройства сознания в течение их жизни, который можно интерпретировать как обморок. Распространенность синкопальных состояний, подтверждённых обращением за медицинской помощью, составляет приблизительно 10 на 1000 человек. Максимальная встречаемость первого в жизни обморока соответствует возрастному промежутку 10-30 лет, минимальная – 50 годам. В молодом и среднем возрасте женщины чаще страдают рефлекторными, но реже кардиогенными обмороками по сравнению с мужчинами, в пожилом возрасте такие различия нивелируются. В 15% случаев обмороки имеют рецидивирующее течение. У 10-15% людей, страдающих рефлекторными обмороками, прослеживается наследственная предрасположенность.
Каковы симптомы?
В редких случаях обморок развивается практически внезапно, в большинстве других за несколько секунд или минут до возникновения обморока могут наблюдаться разнообразные симптомы: неустойчивость в положении стоя, головокружение, замедленность мыслей, нарушения зрения (сужение или выпадение полей зрения, нарушения цветовосприятия, пелена перед глазами), резкая общая слабость, звон в ушах, ощущение дурноты, тошнота, дискомфорт в животе, потоотделение, бледность кожи, учащенное сердцебиение, учащение дыхания, зевота.
В период собственно синкопального состояния рефлекторной природы сознание отсутствует от 5 сек до 4-5 мин (в большинстве случаев не более 30 сек). Мышечный тонус, обеспечивающий поддержание позы, постепенно снижается вплоть до полной утраты, вследствие чего пациент медленно падает, как бы оседая. Во время обморока пациенты в контакт не вступают и на внешние раздражители не реагируют. Отмечаются бледность кожи, локальная или общая потливость, редкое дыхание, низкое артериальное давление. Пульс становится нитевидным и исчезает. В период обморока глаза могут оставаться открытыми. Изредка возникает нарушение функций тазовых органов по типу непроизвольного мочеиспускания или дефекации. Обмороки продолжительностью более 20-30 сек в ряде случаев сопровождаются кратковременными клоническими судорогами (подёргиваниями).
Восстановление сознания, ориентации и постурального тонуса происходит быстро (иногда практически сразу), однако пациенты могут испытывать общую слабость, головную боль, головокружение, сухость во рту, чувство тревоги, особенно, если обморок возник впервые в жизни.
Чем опасны обмороки?
Падение при обмороках может сопровождаться получением травмы, а иногда и летального исхода (особенно у лиц некоторых опасных профессий – скалолазов, высотных рабочих и т.д.). Повторяющиеся обмороки могут влиять на профессиональную и бытовую составляющие жизнедеятельности, качество жизни человека. Поскольку в некоторых случаях обмороки служат признаком имеющегося заболевания сердца, это, как правило, указывает на серьёзность его последствий для жизни. Обмороки, возникающие у лиц определённых профессий (пилотов, водителей, операторов) могут создавать угрозу для общественного здоровья.
В чём состоит неотложная помощь при возникновении обморока?
При типичном рефлекторном обмороке (например, на фоне длительного пребывания в положении стоя) пациента следует по возможности поместить в прохладное место с доступом свежего воздуха, расстегнуть тесную одежду или сдавливающие аксессуары (галстук, воротник, ремень, корсет), придать ногам возвышенное положение. Нанесения болевых раздражений (похлопывание по щекам) обычно не требуется, поскольку пациент быстро приходит в сознание сам. В затянувшихся случаях ускорить возвращение сознания может помочь поднесение ваты с нашатырным спиртом к носу или щекотание слизистой носовых ходов. В подавляющем большинстве случаев лица, которые обратились за медицинской помощью после того, как испытали вазовагальный обморок, нуждаются, главным образом, в успокоении и осведомлении о природе этих состояний.
В каких случаях после обморока необходимо пройти медицинское обследование?
В чём должно состоять обследование пациента, перенесшего кратковременную утрату сознания?
В большинстве случаев для понимания природы состоявшегося эпизода кратковременного отключения сознания достаточно провести несколько рутинных диагностических приёмов:
В тех случаях, когда проблема состоявшегося отключения сознания требует дополнительного анализа, необходимо рассмотреть возможность применения других специализированных методов диагностики:
Первичную оценку состоявшегося эпизода кратковременной утраты сознания целесообразно осуществлять в лечебно-диагностических центрах кардиологического профиля, что обусловлено несколькими причинами. Во-первых, большинство рефлекторных обмороков сопровождается выраженным падением артериального давления и/или резким снижением частоты сердечных сокращений вплоть до асистолии Во-вторых, наиболее опасные для жизни синкопальные состояния случаются у людей с серьёзными заболеваниями сердца. Углубленное обследование следует проводить в центрах, специализирующихся на проблемах диагностики синкопальных состояний и обладающих необходимыми лабораторно-инструментальными возможностями.
Синкопальные эпизоды что это
Синкопальное состояние можно определить как преходящую (менее 30 минут) утрату сознания, сопровождающуюся утратой постурального контроля. Этиологические факторы варьируют от случаев относительно доброкачественного вазовагального пароксизма до опасных для жизни нарушений ритма сердца. Это подтверждается различными эпидемиологическими исследованиями. Примерно у трети здоровых молодых людей в анамнезе имеется, по меньшей мере, один эпизод потери сознания. У большинства из них наблюдаются относительно доброкачественные эпизоды. С другой стороны, в 5 % случаев внезапной смерти у умерших в анамнезе имеется недавний синкопальный эпизод. Потенциальное прогностическое значение синкопальных состояний определяет необходимость тщательного обследования каждого пациента. I. Этиология
Ведущие механизмы синкопальных состояний включают снижение церебрального кровотока, уменьшение сердечного выброса вследствие снижения частоты сердечных сокращений или ударного объема, уменьшение периферического сосудистого сопротивления и недостаточное содержание в крови некоторых веществ (кислорода и глюкозы). У пожилых людей к развитию синкопального эпизода может привести включение сразу нескольких механизмов. Например, перераспределение объема циркулирующей крови после приема пищи может усилить уже имеющиеся легкую ортостатическую гипотонию, дисфункцию синусового узла и нарушение ауторегуляции мозгового кровотока.
Нарушение мозгового кровотока — редкая причина истинного синкопального эпизода. Большинство транзиторных ишемических атак (ТИА) в бассейне сонных артерий вызывают односторонние нарушения зрения, мышечной силы или чувствительности. ТИА в вертебрально-базилярной системе обычно сопровождаются диплопией, головокружением, атаксией или приступами внезапных падений («drop attacks»), но не потерей сознания. Редко у пациентов с ТИА может наблюдаться преходящая утрата сознания, однако отдельные синкопальные эпизоды, не сопровождающиеся неврологическими симптомами, не следует относить к ТИА.
Системная гипотензия может приводить к неадекватной перфузии головного мозга. Это основной механизм развития большинства синкопальных эпизодов. Гипотензия может быть кардиогенной, обусловленной нарушениями ритма (брадикардия или тахиаритмия), уменьшающими сердечный выброс, или вторичной вследствие нарушений функции клапанного аппарата, приводящих к затруднению тока крови, что наблюдается при аортальном стенозе или идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе (ИГСС). Вероятно, наиболее распространенным механизмом гипотензии является падение периферического сосудистого сопротивления. Вазовагальные синкопальные эпизоды — наиболее частый вариант нарушений в этой группе. Интоксикации и различные патологические состояния также могут сопровождаться ортостатической гипотонией вследствие нарушения периферического сосудистого сопротивления.
Недостаточное содержание в крови некоторых веществ, например, острая гипоксемия или гипогликемия, сопровождаются угнетением сознания. Выраженная гипогликемия часто вызывает продолжительные расстройства сознания и может привести к коме, в то время как для синкопального эпизода характерно кратковременное преходящее нарушение сознания.
В таблице приведены основные причины синкопальных состояний. К наиболее частым причинам у пациентов, доставленных в отделение неотложной помощи, относятся вазовагальные (вазодепрессорные) реакции, эпилептические припадки, ортостатическая гипотония, заболевания сердца (например, аритмия или сердечная недостаточность), гипогликемия, ситуационные синкопальные эпизоды с разными механизмами развития (например, после мочеиспускания или кашля). Среди более редких причин — транзиторные ишемические атаки, приступы мигрени, тромбоэмболия легочной артерии и психические нарушения. Диагноз синкопального состояния неизвестной этиологии является вполне допустимым и устанавливается после того, как с помощью тщательного изучения анамнеза, объективного обследования и проведения некоторых лабораторных исследований не удается установить специфическую этиологию возникших нарушений. Такой диагноз целесообразен с клинических позиций: прогноз в этом случае значительно лучше, чем у пациентов с верифицированными кардиальными причинами синкопальных состояний. Продолжительные исследования показали, что риск внезапной смерти среди пациентов среднего и старшего возраста с установленными кардиальными причинами синкопального эпизода в течение первого года выше на 24 %. Среди пациентов, имеющих в анамнезе кардиологические или неврологические заболевания, показатели отдаленной смертности также значительно выше. У пациентов с синкопальными состояниями неизвестной этиологии риск внезапной смерти относительно мал (0-3 %) и сопоставим с таковым в группе больных с синкопальными эпизодами, не связанными с патологией сердечно-сосудистой системы. II. Клиническая картина. В табл. 7.2 приведены две группы знаков и симптомов, выявленных у пациентов с синкопальными состояниями. Знаки и симптомы первой группы достаточно неспецифичны и связаны со снижением мозговой перфузии вне зависимости от этиологии. Вторую группу составляют признаки, которые в определенной мере позволяют предполагать конкретную этиологию синкопального состояния.
Синкопальные состояния
21.11.2019
Синкопальные состояния
Синкопальное состояние (синкопе) – это внезапная потеря сознания, которой сопутствует снижение тонуса мышц. Проблемы возникают из-за внезапного уменьшения мозгового кровотока.
Что представляет собой синкопе?
Под данным состоянием подразумевается не самостоятельное заболевание, а симптом, для которого характерна резкая кратковременная потеря сознания с последующим самопроизвольным восстановлением. После обморока отсутствуют неврологические нарушения.
Причины, по которым возникает обморочное состояние:
Иногда определить причину обморочного состояния не удается. Нужно учитывать, что синкопальное состояние возникает у каждого минимум раз в жизни. Проблемы возникают у людей от 10 до 30 лет, частота обмороков с возрастом повышается.
Самая важная клиническая значимость отводится описанию самого приступа и обстоятельств, предшествующих ему, о чем пациенту необходимо подробно рассказать врачу. На что следует обратить внимание:
Оказание первой помощи
Чтобы человек вышел из обморочного состояния без помощи врача, нужно выполнить следующие действия:
Подходящим способом предотвращения обморочных состояний считается ограничение действия провоцирующих факторов:
Обращаем Ваше внимание на то, что: лекарственные препараты, медицинские услуги, в том числе методы профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, медицинские изделия, упомянутые на данном сайте – могут иметь противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом!
Синкопе
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «9» июля 2020 года
Протокол №105
Транзиторная потеря сознания – состояние явного или кажущегося отсутствия осознания окружающего с периодом потери памяти, отсутствием контроля двигательных функций, отсутствием ответа на внешние раздражители, короткой продолжительностью [1].
Синкопе (син.: обморок, синкопальное состояние) – преходящая внезапная потеря сознания, связанная с временной общей гипоперфузией головного мозга, характеризующаяся быстрым развитием, короткой продолжительностью и полным спонтанным восстановлением [1].
Пресинкопе(син.: предобморочное состояние) – схожая группа симптомов и признаков, которые происходят перед эпизодом синкопе. Часто термином пресинкопе описывают состояния продрома передсинкопе, которое, однако, не сопровождается потерей сознания. Пресинкопе может перейти в синкопе или быть прервано до наступления утраты сознания [1,2].
Название протокола: СИНКОПЕ
Код(ы)МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| R55 | Синкопальные состояния (обморок, коллапс) |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2018 год.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| АВ | атрио-вентрикулярный |
| АГ | артериальная гипертензия |
| АД | артериальное давление |
| ВСЭФИ | внутрисердечное электрофизиологическое исследование сердца |
| ДАД | диастолическое артериальное давление |
| ЕОК | Европейское Общество Кардиологов |
| ЖТ | желудочковая тахикардия |
| ИКД | имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор |
| ИПР | имплантируемый петлевой регистратор |
| КВВФСУ | корригированное время восстановления функции синусового узла |
| КТ | компьютерная томография |
| ЛПВП | липопротеины высокой плотности |
| ЛПНП | липопротеины низкой плотности |
| МКБ-10 | международная классификация болезней МКБ-10 |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| МСКТА | мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ОГ | ортостатическая гипотензия |
| ОНМК | острые нарушения мозгового кровообращения |
| РЧА | радиочастотная аблация |
| СА | сино-атриальный |
| СКФ | скорость клубочковой фильтрации |
| САД | систолическое артериальное давление |
| СМАД | суточное мониторирование артериального давления |
| СУ | синусовый узел |
| ТИА | транзиторная ишемическая атака |
| ТТГ | тиреотропный гормон |
| УЗДГ | ультразвуковая допплерография |
| У3И | ультразвуковое исследование |
| ФВ | фракция выброса |
| ФГДС | фиброгастродуоденоскопия |
| ФП | фибрилляция предсердий |
| ХМЭКГ | холтеровское мониторирование экг |
| ЧПЭФИ | чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца |
| ЧСЖ | частота желудочковых сокращений |
| ЧСС | частота сердечных сокращений |
| ЭКГ | электрокардиография |
| ЭКС | электрокардиостимулятор |
| ЭхоКГ | эхокардиография |
| CRT-D | Cardiac resynchronization therapy with defibrillation |
| CRT-P | Cardiac resynchronization therapy with pacing |
| ESC | European Society of Cardiology |
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи амбулаторного звена; врачи терапевты отделения неотложной помощи стационара;врачи терапевты, кардиологи, невропатологи, аритмологи, интервенционные аритмологи, реаниматологи стационаров, врачи и фельдшера скорой медицинской помощи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| Классы рекомендаций | Определение | Предлагаемая формулировка |
| Класс I | Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство полезны, эффективны, имеют преимущества. | Рекомендуется/показан |
| Класс II | Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры. | |
| Класс IIa | Большинство данных/мнений говорит о пользе/ эффективности. | Целесообразно применять |
| Класс IIb | Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности. | Можно применять |
| Класс III | Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред. | Не рекомендуется |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация [1]:
Рисунок 1. Классификация транзиторной потери сознания по этиологическому принципу [1]. 
Таблица 1. Классификация синкопе по этиологическому принципу[1].
| Рефлекторные (нейрогенные) обмороки |
| Вазовагальные: -ортостатические вазовагальные обмороки (стоя, реже сидя); -вызванные эмоциональным стрессом (страх, боль (соматическая или висцеральная), гемофобия, страх при виде медицинских инструментов) |
| Ситуационные: -кашель, чихание; -мочеиспускание; -постнагрузочные; -раздражение желудочно-кишечного тракта (прием пищи, глотание, рвота, дефекация, боль вживоте); — другие причины (смех, игра на духовых инструментах, подъем тяжести, натуживание) |
| Синдром гиперчувствительности каротидногосинуса |
| Неклассифицированные формы (без продрома, без триггеров и/или с атипичными проявлениями) |
| Обморок, связанный с ортостатической гипотензией |
| Первичная вегетативная недостаточность: -чистая вегетативная недостаточность; -мультисистемная атрофия; -болезнь Паркинсона; -болезньЛеви |
| Вторичная вегетативная недостаточность: -сахарный диабет, алкогольная болезнь, амилоидоз, уремия, повреждение спинногомозга, аутоиммунная автономная нейропатия, паранеопластическая автономная нейропатия; -лекарственная ортостатическая гипотензия (вазодилататоры, диуретики, антидепрессанты); -потеря жидкости (кровотечения, диарея,рвота) |
| Кардиогенный обморок |
| Аритмогенный: -брадикардия ввиду дисфункции синусового узла, АВ-блокады, нарушения функции имплантированного пейсмекера; -пароксизмальная тахикардия: наджелудочковая, желудочковая; -лекарственно индуцированные брадикардия и тахикардия |
| Органические заболевания сердца и крупных сосудов: -сердце (аортальный стеноз, острый инфаркт миокарда/ишемия миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия правого желудочка, образования в сердце (миксома, опухоли), поражение перикарда/тампонада, врожденные пороки развития коронарных артерий, дисфункция искусственных клапанов сердца; -сосуды (тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающаяся аневризма аорты, тяжелая легочнаягипертензия) |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ:
Диагностические критерии:
· отсутствие сознания;
· отсутствие реакции на внешние раздражители;
· отсутствие координированных движений;
· кратковременный характер утраты сознания (секунды, минуты).
Особенности расспроса пациентов ссинкопе и/или очевидцев:
А. Жалобы:
· медленное падение, «оседание» больного;
· характерно описание продромального периода – нарастающая слабость, тошнота, чувство жара, головокружение;
· при кардиальном аритмогенном обмороке возможно указание на внезапное учащенное правильное/неправильное сердцебиение, предшествующие ему перебои в работе сердца.
В. Анамнез:
· указание на неоднократные рецидивирующие синкопе со стереотипными проявлениями;
· указания на наличие в анамнезе заболеваний сердца, операций, прием препаратов, способных вызвать ортостатическую гипотензию;
· семейный анамнез случаев рецидивирования синкопе у близких родственников, случаи внезапной смерти в семье в молодом возрасте.
С. Физикальное обследование:
· похолодание конечностей;
· диффузный гипергидроз;
· бледностью/цианозом;
· снижение САД менее 90 мм рт ст;
· наличие правильного/неправильного ускоренного/редкого сердечного ритма;
· дефицит пульса;
· малое наполнение и низкая пульсовая волна на периферических артериях или отсутствие пульса на периферических артериях;
· поверхностное частое дыхание.
В межприступный период в объективном статусе может быть не выявлено патологических изменений либо могут быть выявлены характерные признаки заболеваний из круга этиологических причин синкопе.
Примерная схема осмотра пациентас синкопе:
· кожные покровы: влажные,бледные;
· голова и лицо: отсутствие травматическихповреждений;
· нос и уши: отсутствие выделения крови, гноя, ликвора,цианоз;
· глаза: конъюнктивы (отсутствие кровоизлияния, бледности или желтушности), зрачки (отсутствие анизокории, реакция на светсохранена);
· шея: отсутствие ригидности затылочных мышц;
· язык: сухой или влажный, отсутствие следов свежихприкусов;
· грудная клетка: симметричность, отсутствиеповреждений, возможно послеоперационные рубцы при операциях на сердце и сосуды, контуры ЭКС;
· живот: размеры, вздутие, запавший, ассиметричный, наличие перистальтических шумов, ректальное исследование – наличие крови;
· исследование пульса: замедленный, слабый;
· измерение ЧСС: тахикардия, брадикардия,аритмия;
· измерение АД: нормальное,пониженное;
· аускультация: оценка сердечныхтонов, наличия шумов;
· дыхание: тахипное/брадипное, поверхностноедыхание;
· перкуссия груднойклетки (пневмоторакс, гемо/гидроторакс).
Лабораторные исследования для уточнения основного заболевания сердца/сосудов, факторов ортостатической гипотензии или коморбидных состояний, которые могут послужить причиной развития синкопе:
· ОАК: гемоглобин, гематокрит
· Биохимический анализ:
—уровень глюкозы натощак и гликированный гемоглобин;
—уровень липидов крови: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды;
—уровень калия и натрия крови;
—уровень креатинина крови с обязательным определением СКФ;
—тропонины Т/I, высокочувствительный тропониновый тест;
— натрийуретический пептид;
—ТТГ, Т4 св., Т3 св., антиТПО
· Гемостазиограмма/коагулограмма
Инструментальные исследования для уточнения основного заболевания сердца/сосудов, факторов ортостатической гипотензии или коморбидных состояний, которые могут послужить причиной развития синкопе:
· 12-канальная ЭКГ покоя;
· ЭКГ-мониторинг (прикроватный, телеметрия) (УД – IC);
· ХМЭКГ трех/двенадцатиканальное(суточное, трехсуточное, многосуточное) (УД – IIaB);
· имплантируемые петлевые регистраторы ЭКГ (УД – IA);
· эхокардиограмма (трансторакальная, чреспищеводная) (УД – IA);
· электроэнцефалография;
· КТ/МРТ головного мозга;
· нагрузочные ЭКГ-тесты (тредмил-тест, велоэргометрия) (УД – IC);
· стресс-эхокардиография;
· допплерография экстракраниальных артерий, вен нижних конечностей;
· массаж каротидного синуса под ЭКГ-мониторингом (УД – IB);
· тилт-тест (УД – IIaB);
· вегетативные тесты (проба с контролируемым дыханием, проба Вальсальвы (УД – IIaB),активный ортостаз (УД – IC);
· СМАД (УД – IB);
· чреспищеводное электрофизиологическое исследование;
· внутрисердечное электрофизиологическое исследование (УД – IB/IIaB);
· коронароангиография (УД – IIaC).
Таблица 2. Диагностические критерии для определения риска развития осложнений у пациента с синкопальным состоянием[1]
| Особенности эпизода синкопе | ||
| Низкий риск | Высокий риск | |
| Большие критерии | Малые критерии | |
| — ассоциировано с типичным продромом рефлекторного обморока (головокружение, чувство жара, потливость, тошнота, рвота); — после внезапного появления неприятного звука, запаха, боли и пр. — после длительного пребывания в положении стоя в многолюдном душном месте; -постпрандиальный период; — триггер – кашель, дефекация, мочеиспускание; — при повороте головы или давлении на каротидный синус; — при переходе в положение стоя из лежачего/сидячего положения. | — внезапное появление дискомфорта в грудной клетке, одышки, головной боли или абдоминальной боли; — обморок во время нагрузки или в положении лежа; — внезапное ощущение сердцебиения непосредственно перед обмороком. | Обусловливают высокий риск только при сочетании с органической патологией сердца/патологическими изменениями на ЭКГ: — нет тревожных симптомов или короткого продрома; — семейный анамнез по внезапной смерти в молодом возрасте; — обморок в положении сидя. |
| Особенности анамнеза | ||
| Низкий риск | Высокий риск | |
| Большие критерии | Малые критерии | |
| — длительный анамнез повторяющихся синкопе с критериями низкого риска с аналогичными проявлениями и в данном эпизоде; -отсутствие органической патологии сердца. | — тяжелая структурная патология или коронарная болезнь сердца (сердечная недостаточность, низкая фракция выброса левого желудочка или инфаркт миокарда в анамнезе). | Отсутствуют |
| Физикальное обследование | ||
| Низкий риск | Высокий риск | |
| Большие критерии | Малые критерии | |
| — нормальные данные физикального обследования. | — необъяснимое снижение САД менее 90 мм рт ст при обращении за помощью; — признаки гастродуоденального кровотечения при ректальном исследовании; — сохраняющаяся брадикардия (≤ 40 в мин) при сохраненном сознании и отсутствии признаков физической тренированности; -недиагностированныйранее систолический шум сердца. | Отсутствуют |
| ЭКГ | ||
| Низкий риск | Высокий риск | |
| Большие критерии | Малые критерии | |
| — нормальная ЭКГ | — ЭКГ-признаки острой ишемии; — АВ-блокада II ст МобитцII и АВ-блокада III ст; — брадисистолическая форма фибрилляции предсердий (ЧСЖ ≤ 40 в мин); — сохраняющаяся синусовая брадикардия ≤ 40 в мин или повторяющаяся СА-блокада или паузы синусового ритма> 3 сек при сохраненном сознании и отсутствии физической тренированности; — блокады ножек пучка Гиса или нарушения внутрижелудочкового проведения гипертрофия желудочков, наличие патологического з.Q ввиду ишемической болезни или кардиомиопатии; — устойчивая или неустойчивая желудочковая тахикардия; — дисфункция имплантируемого устройства (ЭКС или ИКД); — тип 1 при синдроме Бругада; — элевация сегмента ST с морфологией 1го типа паттерна Бругада в отведениях V1-V3; — QTc> 460 мсек при повторных записях 12-канальной ЭКГ покоя, указывающий на синдром удлиненного QT интервала. | Обусловливают высокий риск только в связи с аритмогенным обмороком. — АВ-блокада II ст МобитцI или АВ-блокада I ст со значительным удлинением PQ интервала; — бессимптомная умеренная синусовая брадикардия (40-50 в мин) или брадисистолическая ФП с ЧСЖ 40-50 в мин; — пароксизмальная наджелудочковая тахикардия или ФП; — преэкзитация желудочков с уширением QRS комплекса; — укорочение QTc интервала (≤340 мсек); — атипичные паттерны синдрома Бругада; — отрицательные зубцы Т в правых прекордиальных отведениях, эпсилон-волна предположительно ввиду аритмогенной дисплазии правого желудочка. |
Диагностический алгоритм (схемы):
Рисунок 2. Диагностический алгоритм при оценке состояния пациента с транзиторной утратой сознания [1]
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2]:
Таблица 3. Дифференциальный диагноз синкопе при синдроме транзиторной утраты сознания [1,2].
