импланон или мирена что лучше
«Рекомендовала бы каждой рожавшей женщине». Гинеколог о пользе внутриматочной спирали
По статистике, в течение года всего лишь у 2 женщин со спиралью из 100 возникает беременность. На сегодняшний день это одно из самых действенных средств контрацепции. Как оно выглядит, чем помогает, есть ли противопоказания, и главный вопрос: не причиняет ли боль женщине и ее половому партнеру? Об этом мы спросили у гинеколога Тамары Слукиной.
Спираль может лечить
— Я очень люблю это средство контрацепции. Оно незаметно, удобно, а в некоторых случаях даже показано для здоровья женщины. Да и, вообще, в современном мире, где мы перегружены заботами и делами, это просто отличный вариант!
Внутриматочная спираль — контрацептивное средство из пластика, покрытое медью, которое тормозит продвижение сперматозоидов в полость матки и препятствует прикреплению оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки, то есть является абортивным методом контрацепции.
Как правило, она Т-образной формы. Нижняя ножка — в длину примерно 3-3,5 см, а «плечики», свисающие с двух сторон, — около 1,5 см.
Спираль может просто предохранять от нежелательной беременности, а может в дополнение оказывать лечебное свойство на организм женщины. Во втором случае она будет называться лекарствосодержащей.
Если у женщины гинекологические проблемы, например, очень обильные месячные, средство исправит ситуацию. Кровянистые выделения обычно становятся нормальными, а в большинстве случаев их количество вообще сводится к минимуму. Благодаря этому, кстати, нормализуется и гемоглобин. Для установки лекарствосодержащей спирали обязательно нужно назначение врача.
Важно знать, что спираль не защищает от внематочной беременности.
Как ее устанавливают
— Сначала необходимо провести обследование: мазок общий, на микрофлору, на онкоцитологию, УЗИ органов малого таза, общий анализ мочи, общий анализ крови, а также анализ крови на RW (реакция Вассермана, чтобы исключить сифилис) и анализ на ВИЧ.
Среди противопоказаний: предопухолевые состояния шейки матки, подозрение на предопухолевое и опухолевое заболевание органов женской половой сферы, острые воспалительные процессы. Картина общего состояния здоровья может дать основание врачу запретить процедуру и рекомендовать пациентке другое средство контрацепции.
Процедуру проводят на 3-5 день менструации. Сразу следует оговориться: это не больно. Конечно, женщина ощущает дискомфорт, но болезненные ощущения, скорее, вызваны страхом. Ведь пациентка знает, что с ней делают, и каждое движение врача воспринимается как боль. Важно психологически подготовить себя.
Специальным прибором спираль с мягкими проводками или «усиками» (как их называют врачи) на конце вводится в матку. С помощью «усиков» позже контрацептивное средство можно будет извлечь (рекомендуется делать это через 5 лет после установки, затем при желании возможно заменить спираль на новую).
Правильно установленная спираль не вызывает дискомфорта
— В течение 3-5 дней после процедуры желательно ограничить физические нагрузки. Возможны жалобы на болезненные ощущения внутри живота. Помогают обычные спазмолитики. На 7-10 дней необходимо отказаться от половой жизни, также в этот период не стоит посещать бассейн и сауну.
После периода привыкания к спирали никакого дискомфорта ощущаться не должно. В противном случае необходимо обратиться к врачу. Причиной неприятных ощущений может стать природная особая чувствительность женщины.
Импланон или мирена что лучше
Санкт-Петербург, Приморский район,
ул. Шаврова 13/1
Режим работы
Ближайшее метро
Комендантский проспект — Старая Деревня
Пионерская
Методы долгосрочной обратимой контрацепции
Мирена
Внутриматочное гормональное средство (ВМГС) МИРЕНА – это миниатюрная полупроницаемая мембрана, содержащая прогестаген левоноргестрел. ВМС устанавливается в полость матки врачом-гинекологом на срок от 3 до 5 лет на 2-5 день менструального цикла.
На протяжении всего срока действия ВМГС из неё ежесуточно высвобождается определенное количество гормона, который обеспечивает контрацептивный эффект, а именно: сгущение шеечной слизи и предотвращение продвижения сперматозоидов в полость матки; уменьшение подвижности сперматозоидов; истончение слизистой матки, что препятствует имплантации яйцеклетки; предотвращение оплодотворения. Подавления овуляции не происходит и уровень эстрогенов стабильный, поэтому возможно образование кист яичников.
Показание для применения
Основное показание для применения ВМГС МИРЕНА – контрацепция, особенно женщинам с обильными и болезненными месячными, с миомами матки небольших размеров, с эндометриозом, с гиперплазиями эндометрия (после выскабливания слизистой матки), так как, кроме контрацепции, обеспечивается лечение этих заболеваний. Мирена также используется для профилактики гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами. ВМГС подойдет курящим женщинам, но лучше отказаться от курения.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: беременность, тромбозы и тромбоэмболические состояния в настоящее время и в анамнезе, злокачественные заболевания любой локализации, тяжелые заболевания печени, кровотечения из половых путей неясной этиологии, гиперчувствительность к левоноргестрелу, воспалительные заболевания половых органов, инфекции нижних половых органов, дисплазия шейки матки, острые заболевания или опухоли печени.
Преимущества МИРЕНЫ: надежный контрацептивный эффект, сравнимый с хирургической стерилизацией; низкие дозы гормона в кровотоке; отсутствие эффекта первичного прохождения через желудочно-кишечный тракт и печень; отсутствие связи с половым актом; уменьшение объема и длительности менструальной кровопотери; возможность применения в качестве гестагенного компонента при заместительной гормонотерапии; более низкая частота возникновения воспалительных заболеваний половых органов в сравнении с медь-содержащими ВМС ( 0,5 и 2,0% соответсвенно)..
Недостатки и побочные эффекты: скудные нерегулярные месячные или их прекращение, возможно временное головокружение и головные боли, тошнота, нагрубание молочных желез, акне.
Менструальный цикл и овуляция восстанавливаются в течение 6-12 месяцев после извлечения ВМГС, поэтому такая контрацепция рекомендуется женщинам старше 35 лет, выполнившим свою детородную функцию.
ВНИМАНИЕ! Перед введением МИРЕНЫ необходимо проконсультироваться с врачом!
Спираль или противозачаточные таблетки: что лучше?
В современном мире велик выбор всего и вся, в том числе и контрацептивов. Причем каждый производитель нахваливает свое средство защиты, подчеркивая обычно лишь преимущества и умалчивая о недостатках.
Самостоятельно разобраться в таком потоке разнообразной и порой противоречивой информации довольно сложно, однако в данной статье мы постараемся объективно осветить все плюсы и минусы основных средств контрацепции.
Для начала стоит отметить, что методов контрацепции довольно много, но всего лишь 2 из них применяются для долгосрочной защиты от беременности: внутриматочные спирали и гормональные контрацептивы.
Внутриматочные спирали: преимущества и недостатки
Внутриматочные спирали бывают:
Гормональные спирали обладают всеми преимуществами и недостатками негормональных спиралей и, кроме того, включают преимущества и недостатки гормональных средств контрацепции.
Гормональная внутриматочная спираль заслуживает отдельного рассмотрения.
В этой статье подробно рассмотрим принципы работы, преимущества и недостатки лишь негормональных спиралей.
Негормональные внутриматочные спирали: механизмы действия
Механизмы действия спирали:
Последнее свойство позволяет использовать внутриматочную спираль, как средство экстренной контрацепции, что намного безопаснее для организма, чем применение специальных таблеток экстренной контрацепции, содержащих большие дозы гормонов.
Преимущества внутриматочных негормональных спиралей
Недостатки внутриматочных негормональных спиралей
Противопоказания для установки спирали
Противозачаточные таблетки: преимущества и недостатки
Противозачаточные таблетки (оральные контрацептивы) – наиболее распространенный метод гормональной контрацепции.
В оральных контрацептивам используются синтетические гормоны, аналогичные по действию вырабатываемым самим организмом.
В состав противозачаточных таблеток в обязательном порядке входит гормон гестаген, который обеспечивает защиту от наступления беременности.
По составу оральные контрацептивы делятся на:
Принципы действия оральных контрацептивов
Преимущества противозачаточных таблеток
Недостатки противозачаточных таблеток
Многие недостатки оральных контрацептивов вытекают из их принципа действия:
В зависимости от типа гестагена (в фармацевтике используется около десятка различных гестагенов) и от наличия или отсутствия эстрогенов (обычно используется этинилэстрадиол) в составе орального контрацептивам могут наблюдаться различные побочные эффекты. Перечень всех побочных эффектов указан в инструкциях к таблеткам.
Противопоказания к использованию противозачаточных таблеток
Вывод
Применение противозачаточных таблеток требует повышенной ответственности и самоорганизации, ведь эффективность этого метода зависит от регулярности приема.
Контрацептивный эффект наступает не сразу, а в течении недели после начала приема.
Оральные контрацептивы воздействуют на гормональный фон, что ведет к появлению как просто неприятных, так и опасных побочных эффектов. Однако могут использоваться при лечении некоторых гинекологических заболеваний.
Внутриматочные спирали не влияют на гормональный фон женщины, их контрацептивный эффект основан на физических свойствах компонентов и проявляется сразу после установки.
Возможно спонтанное выпадение спирали, поэтому необходимо проверять наличие нитей спирали во влагалище. Также довольно часто наблюдается усиление менструальных выделений в первые месяцы после установки. Помимо этого внутриматочные спирали повышают риск развития воспалительных процессов.
Оба метода контрацепции имеют высокую эффективность.
Установку и извлечение спирали проводит гинеколог. Через некоторое время требуется повторный осмотр, и, если ничего не беспокоит, дальнейшее наблюдение у гинеколога необязательно.
Подбор и назначение противозачаточных таблеток должно проводится только гинекологом. Неправильно подобранные таблетки могут привести к серьезным побочным эффектам. Желательно постоянно мониторить состояние организма, чтобы своевременно выявить недостаток микроэлементов или развитие сопутствующих заболеваний и скорректировать их негативные проявления.
Спираль при аденомиозе матки
Содержание:
Мирена – внутриматочная спираль, которая представляет собой целую гормональную систему, используемую в гинекологии не только с контрацептивной, но и с лечебной целью. Мирена при аденомиозе помогает снять сопутствующую симптоматику, облегчить состояние пациентки, остановить прогрессирование патологических процессов, связанных с неконтролируемым разрастанием эндометрия.
Установка спирали проводится только по врачебным показаниям, потому что у нее есть свои противопоказания и побочные эффекты. Срок действия препарата – до 5 лет. По истечении этого периода спираль извлекается и при необходимости устанавливается новая. Перед тем, как назначить пациентке спираль Мирену, специалисты медицинского центра «Здоровая семья» проведут комплексное диагностическое обследование, которое поможет исключить противопоказания и избежать побочных эффектов.
В каких случаях при аденомиозе назначается Мирена
Аденомиоз – гинекологическая патология, при которой наблюдается прорастание эндометрия в мышечный слой матки. Прогрессирование заболевания сопровождается патологической симптоматикой, нарушением работы органов репродуктивной системы, невозможностью зачать и выносить ребенка. Мирена при аденомиозе матки помогает остановить неконтролируемое разрастание эндометрия и снять неприятные симптомы.
Внутриматочная спираль устанавливается только по показаниям врача. Препарат рекомендован в таких случаях:
Прогрессирующий внутренний аденомиоз, проявляющийся ярко выраженной клинической картиной. Женщину беспокоят сильные боли в нижней части живота, обильные, продолжительные менструальные кровотечения, дискомфорт в момент полового акта.
Нарушение менструального цикла.
Обширное поражение очагами аденомиоза миометрия.
Обильные маточные кровотечения, способствующие развитию железодефицитной анемии.
Внутриматочную спираль устанавливают женщинам, которые уже родили ребенка. В исключительных ситуациях препарат используется и для нерожавших, но в таком случае существует большой риск выпадения системы из матки. Перед установкой врач проводит санацию влагалища и шейки матки, чтобы убедиться в отсутствии активных воспалительных процессов. Стоит отметить, что после имплантации женщина не сможет забеременеть в течение 5 лет, этот факт тоже учитывается врачом перед назначением препарата.
Принцип действия гормональной внутриматочной системы
В состав лечебной спирали Мирена входит гормон левоноргестрел из группы прогестерона. Гормон заключен в специальный корпус и защищен мембраной, которая регулирует его выделение. Гестаген высвобождается непосредственно в маточную полость, оказывая влияние на работу репродуктивной системы.
Принцип действия гормональной внутриматочной системы:
Снижает чувствительность рецепторов к таким специфическим гормонам, как эстроген и прогестерон.
Делает слизистую матки невосприимчивой к женскому половому гормону эстрадиолу.
Препятствует разрастанию новых патологических тканей.
Благодаря таким лечебным свойствам, спираль при аденомиозе матки помогает существенно улучшить состояние пациентки:
Нормализовать количество менструальных выделений, сделав их умеренными.
Устранить боль и дискомфорт.
Снизить риск развития маточных кровотечений.
Устранить вторичную анемию, вызванную обильными кровопотерями
Преимущества МЦ «ЗДОРОВАЯ СЕМЬЯ»
Преимущества использования Мирены
Во время консервативного лечения аденомиоза используются разные гормональные препараты, но у Мирены есть свои достоинства:
Установка производится один раз в 5 лет. В отличие от гормональных таблеток, которые необходимо принимать строго по графику, после постановки внутриматочной спирали женщине не нужно соблюдать никаких правил и схемы терапии. ВМС сохраняет эффективность весь период пребывания в организме.
Позволяет добиться лечебного эффекта с минимальной дозировкой гормона. Входящий в состав препарата гормон левоноргестрел поступает непосредственно в маточную полость, оказывая локализованное действие.
Минимальный риск развития побочных эффектов. Препарат не проходит через пищеварительную систему, поэтому не оказывает влияния на другие внутренние органы.
Отсутствие риска передозировки. В течение суток выделяется строго фиксированная доза левоноргестрела – 20 мкг.
Надежная контрацепция. После имплантации внутриматочной спирали женщина надежно защищена от нежелательной беременности.
Нормализация гормонального фона.
Нередко пациенткам назначается препарат Визанна при аденомиозе матки. Действующим веществом средства является микронизированный диеногест – синтетический гибридный гестаген третьего поколения. Препарат выпускается в форме таблеток, применяется при внутреннем и наружном эндометриозе. Решить, что лучше – Визанна или Мирена при аденомиозе, должен врач, учитывая характер течения болезни, степень запущенности, наличие показаний и противопоказаний.
Недостатки ВМС
Как и у любого другого медикаментозного средства, у терапевтической системы Мирена есть свои минусы, среди которых самыми значительными считаются такие:
Установка и удаление проводится только врачом.
Не подходит женщинам, которые в ближайшее время планируют беременность.
Обладает абортивным эффектом. ВМС не всегда подавляет овуляцию, поэтому зачатие ребенка не исключено. Но беременность прерывается еще не ранних сроках, так как процесс имплантации нарушается и случается выкидыш.
Продолжительный период адаптации. В первые 3 – 6 месяцев после имплантации ВМС могут беспокоить межменструальные кровянистые выделения, которые являются вариантом нормы.
При установке спирали повышается риск проникновения инфекции в тело матки.
Редко, но случается, что препарат приводит к прогрессированию асептического воспалительного процесса в репродуктивном органе.
Схема применения гормональной спирали
Перед введением внутриматочной спирали требуется несложная подготовка, включающая такие этапы:
Первичный осмотр у врача. Во время процедуры гинеколог оценивает общее состояние половых путей пациентки, исключает противопоказания для применения препарата.
Сдача анализов на половые инфекции. Выявить возможные проблемы помогут такие лабораторные процедуры, как бакпосев и обзорный мазок. При необходимости назначаются анализы на вирусную и внутриклеточную инфекцию – ПЦР, ИФА.
УЗИ органов таза. Ультразвуковое исследование помогает оценить состояние матки и придатков, диагностировать сопутствующие патологии, определить степень прогрессирования аденомиоза.
Если противопоказания к введению внутриматочной спирали отсутствуют, врач согласует дату и время проведения процедуры. Гормональная система Мирена устанавливается на 3 – 7 день цикла – по завершении менструации. В этот период шейка матки расширена, что позволяет беспрепятственно вживить ВМС внутрь.
Технология ведения терапевтической системы Мирена включает такие этапы:
Контрольный осмотр и обработка слизистой половых органов антисептическим раствором.
Захват верхней губы шейки матки специальными гинекологическими щипцами.
Проверка проходимости цервикального канала и глубины полости матки зондом.
Введение проводника и через него внутриматочной спирали.
После удаления проводника спираль остается в матке. Все манипуляции проводятся поз контролем УЗИ, что существенно снижает риск развития побочных эффектов. Через 5 лет сприаль нужно будет удалить. Преждевременное извлечение системы проводится в таких ситуациях:
развитие нежелательных побочных эффектов;
осложнения, возникшие на фоне установленной ВМС;
Побочные эффекты и противопоказания
После установки терапевтической системы Мирена редко развиваются побочные эффекты, но все же они не исключены. Среди самых распространенных можно выделить такие осложнения:
Индивидуальная непереносимость препарата, сопровождающаяся патологическими реакциями и ухудшением общего самочувствия.
Частые приступы головной боли, тошнота, подавленное настроение, снижение либидо.
Периодические боли в животе, вздутие.
Резкие скачки артериального давления.
Инфекции органов, расположенных брюшной полости.
Сбой менструального цикла, проявляющийся длительным отсутствием месячных.
На фоне вживленное внутриматочной спирали может ухудшиться состояние кожного покрова. На лице и теле появляются угри, акне, воспаления. В крайне редких случаях после установки ВМС в миометрии формируются кисты.
Терапевтическая система Мирена не назначается пациенткам при подозрении на беременность. В этом случае женщина должна сдать анализы, чтобы убедиться в отсутствии зачатия. Также ВМС противопоказана к имплантации, если диагностированы такие патологии:
новообразования злокачественной природы;
миома матки величиной более 5 см;
воспалительные процессы в органах мочеполовой системы;
врожденный или приобретенный иммунодефицит;
маточные кровотечения невыясненной этиологии;
индивидуальная непереносимость действующего компонента препарата.
Осложнения на фоне введения ВМС
Во время установки внутриматочной спирали существует риск развития таких осложнений:
Перфорация матки. Травмирование приводит к обильному кровотечению и резкому ухудшению состояния. Перфорация в основном возникает на фоне деформации репродуктивного органа или врожденных аномалий развития.
Экспульсия системы. Если спираль выпала, нужно обратиться к врачу, который заменит препарат.
Эндометрит. Главная причина возникновения – не долеченная инфекция половых путей.
Атрезия фолликулов. После имплантации ВМС гормональный фон меняется, поэтому созревание яйцеклетки возможно, но фолликул не всегда созревает полностью. Он увеличивается в размерах и становится похож на кисту яичника. Зачастую такой фолликул самостоятельно рассасывается в течение 2,5 – 3 месяцев. Если этого не произошло, план лечения пациентки меняется.
Стоимость постановки внутриматочной спирали Мирена
Чтобы уточнить стоимость постановки внутриматочной спирали и записаться на прием к специалисту многопрофильной клиники «Здоровая семья», позвоните по номеру +7 (495) 185 93 07 или закажите обратный звонок. Как только администраторы увидят ваш запрос, они сразу свяжутся с вами и ответят на все интересующие вопросы.
Контрацепция в перименопаузе (клиническая лекция)
Соответственно и в эндометрии может быть как полноценная фаза секреции, гиперплазия, так и атрофия эндометрия, в зависимости от гормональной функции яичников в ближайший к исследованию эндометрия период.
В практической деятельности нередко приходится решать сложные проблемы периода перименопаузы, одной из которых является контрацепция. Сложность решения этой проблемы объясняется главным образом возрастом женщины, в котором частота экстрагенитальных заболеваний растет и соответственно растут противопоказания для беременности и различных медикаментозных препаратов.
Контрацепция в перименопаузе является важной медицинской и социальной проблемой, которая нередко недооценивается. Особенно остро стоит эта проблема для женщины старше 45-47 лет, с регулярными менструальными циклами или с чередованием регулярных циклов с пролонгированными. Нередко довольно сложно оценить, сохранилась ли способность к зачатию.
Для сексуально активных женщин в перименопаузе, не желающих иметь беременность, возможность наступления беременности остается все же высокая. R. Gray (1972) сообщил, что 50% женщин старше 40 лет остаются все еще потенциально фертильными. Он показал, что ежегодный риск наступления беременности равен приблизительно 10% для возрастной группы 40-44 года и 2-3% для женщин 45-49 лет, риск не равен нулю в возрасте женщины старше 50 лет. Установлено, что у женщин старше 45 лет с аменореей в течение года возможность восстановления менструации, даже с овуляторными циклами, равна около 10%. Эти данные подчеркивают необходимость использования контрацепции до менопаузы и более 1 года после менопаузы.
Частота овуляций и половых контактов к 45 годам и старше уменьшается, однако у части женщин может повышаться сексуальность, и у 30% женщин в возрасте 35-45 лет появляются новые партнеры, следовательно, наступление нежелательной беременности существует.
Основные методы контрацепции в перименопаузе:
1. стерилизация (мужская или женская).
2. внутриматочные спирали (ВМС).
3. барьерные методы (диафрагмы, колпачки, спермициды, кремы/гели, пена, губки).
4. низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы (фемоден, логест, мерсилон и др.).
5. прогестагены [мини-пили в таблетках, пролонгированные инъекционные (депо-провера) или с ВМС (мирена)].
Во многих странах стерилизация является наиболее популярным методом контрацепции. Этот метод рекомендуется в возрасте 35-45 лет, обеспечивает длительный эффект, однако этот метод можно считать относительно инвазивным для женщин в 45-50 лет, когда фертильность и так снижается.
Хирургические методы для женской стерилизации включают трубную резекцию, каутеризацию, перевязку и наложение колец или зажимов. Последние три метода могут быть выполнены амбулаторно с помощью лапароскопического доступа. Мужская стерилизация (вазэктомия) может быть произведена амбулаторно и не требует особых приспособлений и инфраструктуры.
В развитых странах стерилизация применяется у более 40% супружеских пар старше 40 лет. Этот метод выбран как доминирующий из всех методов контрацепции. Эффективность стерилизации женщин составляет 99,6% и уступает лишь вазэктомии (99,8%).
Стерилизация не защищает от инфекций, передаваемых половым путем.
Внутриматочные спирали (ВМС)
Впутриматочные спирали (без гестагенов)
Современные ВМС обладают высокой эффективностью, действуют длительно, не имеют системных побочных эффектов. В связи с высокой эффективностью ВМС и с возрастным снижением фертильности считается, что если ВМС введена в возрасте 35-40 лет, то не стоит ее удалять до наступления менопаузы. Было проведено всего несколько исследований, посвященных длительному использованию ВМС у женщин в возрасте 35-40 лет. В Скандинавии в ходе рандомизированного клинического исследования сравнивали спирали Nova-T и Сорреr-Т-200 у 288 женщин. ВМС устанавливали в возрасте женщин старше 35 лет и изучали последствия в течение 5 лет. Обе спирали оказались высокоэффективными, безопасными, и редко развивались инфекционные заболевания гениталий, требующие удаления спирали.
В другом исследовании женщины наблюдались в течение 9 лет после введения ВМС. В группе женщин в возрасте старше 35 лет меньше спиралей было удалено в связи с осложнениями по сравнению с группой более молодых женщин. Аналогичные результаты получены в Европейском проспективном рандомизированном пятилетнем исследовании, где было отмечено, что чаще в группе женщин моложе 35 лет спираль приходилось удалять в связи с кровотечениями, болями, инфекцией. Женщины обеих групп (моложе и старше 35 лет) ранее имели беременности. У женщин более старшего возраста кровопотеря при менструации обычно больше, чем у молодых женщин.
Основная проблема с ВМС состоит в том, что и без ВМС в этом возрасте могут учащаться дисфункциональные маточные кровотечения. Поэтому в случае возникновения кровотечения или боли следует лучше удалить ВМС. Это своеобразная защита от анемии, и. в случае остановки кровотечения после извлечения ВМС, можно отложить выполнение диагностических процедур для исключения органических причин. Мы полагаем, что после 45 лет ВМС не стоит использовать для контрацепции. Если же ВМС введена в возрасте 35-40 лет, то целесообразно не удалять ее до наступления менопаузы.
Внутриматочная система с левоноргестрелом (мирена)
Идея создания внутриматочного устройства, выделяющего прогестаген в матку, была высказана в 1969 г. T.Luukkanen (Финляндия). При поддержке фонда Форда в университете Хельсинки с 1971 г. разрабатывалась внутриматочная гормональная рилизинг-система. В качестве прогестагена был выбран левоноргестрел как активный, хорошо изученный гестаген, применяемый в оральной контрацепции более 20 лет. Ушли годы на поиск оптимальной дозы левоноргестрела, которая не блокировала бы овуляцию. Начальная ежедневная доза левоноргестрела соответствовала 50 мкг, способствовала торможению овуляции. В конце концов была определена минимальная оптимальная доза левоноргестрела, которая соответствовала 20 мкг/сут.
Эта внутриматочная гормональная рилизинг-система названа «Мирена». Левоноргестрел выделяется равномерно по 20 мкг/сут. По эффективности этот метод приравнивается хирургической стерилизации, но является обратимым методом. Мирена оказывает влияние на шеечную слизь, эндометрий, на лютеальную фазу менструального цикла и на гаметы.
Под влиянием левоноргестрела снижается содержание воды в шеечной слизи. Слизь становится глыбчатой, что частично тормозит миграцию сперматозоидов через цервикальный канал и, таким образом, осуществляется частично контрацептивный эффект.
Влияние на эндометрий
Мирена оказывает основное и наиболее выраженное действие на эндометрий. Левоноргестрел является производным 19-нортестостерона и оказывает выраженное влияние на строму эндометрия. У женщин, использующих мирену, концентрация левоноргестрела в эндометрии в 1000 раз выше, чем в крови.
Мирена изменяет чувствительность эндометрия к эстрогенам. Несмотря на то, что мирена не блокирует функцию яичников (уровень эстрадиола в крови в норме), все же тормозится стимулирующее пролиферацию действие эстрогенов на эндометрий. Под влиянием внутриматочного левоноргестрела возникают атрофия эпителия и выраженная децидуальная реакция стромы.
Изменения в эндометрии могут определяться после 1 мес применения мирены, через 3 мес развиваются универсальные изменения, которые подобны и через 1 год, и через 7 лет использования мирены. Эти изменения возвращаются к норме в большинстве случаев через 1 мес после удаления мирены. Эффект мирены может осуществляться через воздействие на эстрогеновые и прогестагеновые рецепторы, число которых достоверно снижается после 6-9 мес использования мирены.
Антипролиферативное влияние мирены на фоне терапии эстрогенами
Andersson и соавт. [1992] первые сообщили, что мирена оказывает антипролиферативное влияние на эндометрий, так как при назначении эстрадиола валерата в течение 12 мес (2 мг/сут) в образцах эндометрия не было обнаружено пролиферации. Подобные эффекты отмечались и через 2 года назначения 50 мкг эстрадиола трансдермально. Преимуществом комбинированного назначения эстрогенов с прогестагеном (внутриматочно) было исчезновение скудных кровяных выделений.
Влияние мирены на систему инсулинподобного фактора роста-1 (ИПФР-1)
Полагают, что циклическая стимуляция эндометрия эстрогенами осуществляется посредством ИПФР-1, который является своеобразным медиатором эстрогенов. Установлено, что мирена стимулирует синтез белка, связывающего ИПФР-1, который, будучи в связанном состоянии, не может оказать свое стимулирующее действие на эндометрий.
Влияние мирены на лютеиновую фазу менструального цикла
Овуляция на фоне применения мирены не блокируется. Хотя концентрация левоноргестрела, выделяемая из мирены в плазму, низкая, однако уровень прогестерона в течение лютеиновой фазы цикла ниже, чем при использовании нейтральных ВМС. Уровень эстрадиола не меняется на фоне использования мирены. Следовательно, левоноргестрел, выделяющийся из ВМС, снижает функцию желтого тела.
Влияние мирены на гаметы
Извлечение яйцеклетки из трубы показало, что на фоне использования мирены деление яйцеклетки не происходит.
Таким образом, контрацептивный эффект мирены осуществляется посредством включения множественных механизмов. Эффективность мирены выше, чем медьсодержащих ВМС (NOVA-T), индекс Перля составляет 0,1 и 1,6 соответственно.
На фоне применения мирены частота внематочной беременности составляет 0,2-0,3 на 1000 женщин в год, что ниже, чем у женщин, не использующих контрацепцию.
В нескольких исследованиях продемонстрировано, что на фоне применения мирены уменьшается выраженность предменструального синдрома и могут уменьшаться размеры миом матки через 6-18 мес использования мирены.
В случае появления симптомов климактерического синдрома на фоне применения мирены, используемой для контрацепции в пременопаузе, можно дополнительно также назначать эстрогены. При назначении заместительной гормональной терапии (ЗГТ) мирена предотвращает развитие гиперплазии эндометрия. Если система «Мирена» применяется вместе с эстрадиолом для уменьшения климактерических симптомов в перименопаузе, то у 83% женщин через 12 мес применения возникает аменорея. Многие женщины и в постменопаузе охотно соглашаются применять мирену, однако введение ее в постменопаузе может быть затруднено из-за атрофических изменений в шейке матки.
Частота наступления беременности после удаления мирены сравнима с таковой без применения контрацепции.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
Согласно данным более ранних исследований, КОК не рекомендовалось назначать женщинам старше 40 лет, так как при их приеме увеличивается риск тромбоэмболических осложнений и инфаркта миокарда. Рекомендации основывались на данных эпидемиологических исследований. Данные этих исследований устарели, так как современные КОК содержат более низкие дозы эстрогенов и прогестинов. Применение КОК курящим женщинам старше 40 лет не рекомендуется. Однако некурящие женщины при отсутствии других факторов риска развития ишемической болезни сердца могут продолжать применение КОК до 50 лет, если их устраивает этот метод.
В России из зарегистрированных КОК наиболее показаны в перименопаузе марвелон, силест, фемоден, логест, мерсилон (см. таблицу).
|
Механизм действия КОК осуществляется посредством торможения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и выключения овуляции. Кроме того, эндометрий подвергается быстрой регрессии в фазе пролиферации и преждевременной секреторной трансформации. Замедляется перистальтика маточных труб, что затрудняет прохождение яйцеклетки. Изменение качества цервикальной слизи затрудняет движение сперматозоидов. КОК дает практически 100% контрацептивный эффект.
Важно также отметить, что КОК оказывают благотворное влияние на организм женщины. При этом сохраняется регулярный цикл, снижается риск развития рака эндометрия и яичников, исчезает альдодисменорея, снижается частота развития сальпингитов, внематочной беременности, кист яичников, эндометриоза и во многих случаях уменьшается интенсивность предменструальных и менопаузальных симптомов. Применение КОК предотвращает развитие остеопороза к наступлению менопаузы у женщин. Установлено, что у принимавших ранее КОК минеральная плотность костной ткани выше к возрасту менопаузы, чем у не принимавших.
Этинилэстрадиол, входящий в состав КОК, обладает более выраженными эстрогенными свойствами, чем натуральный эстрадиол, используемый для ЗГТ. Поэтому КОК также уменьшают и климактерические симптомы.
Как показали результаты клинических и экспериментальных исследований, гестоден обладает мощной антиовуляторной активностью как один, так и в комбинации с этинилэстрадиолом. При применении низкодозированных КОК в случае пропуска приема драже может возникнуть угроза снижения контрацептивного эффекта, особенно если это происходит в начале цикла (после 7-дневного перерыва в лечении). Поэтому при снижении комплаентности особую важность приобретают свойства гестагена. В работе Van Heusden и соавт. (1998) показано, что уровень 17b-эстрадиола в крови был значительно ниже на 1-й день цикла в группе женщин, использовавших логест, т.е. отмечалось более выраженное ингибирование функции яичников, при сравнении с препаратами, содержащими другие прогестагены третьего поколения.
Блокада овуляции была доказана при определении уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола и прогестерона в течение 6 мес приема обоих препаратов, а также при динамическом УЗИ яичников и регистрации роста фолликулов.
Кроме того, показано, что логест способствует снижению уровня общего и свободного тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата к концу 3-го и 6-го циклов приема.
M. Gast и G. Grabb (1998) суммировали данные 5 публикаций о влиянии низкодозированных КОК на менструальный цикл. Частота менструальноподобной реакции в течение 3-5 дней колебалась от 81 до 86% в течение первых 24 циклов. Частота менструальноподобной реакции более 5 дней снизилась с 15,2% (до приема) до 10% к 6-12-му циклу и до 4,2% к 36-му циклу приема КОК. Интенсивность выделений уменьшилась у 22,8% женщин и только у 3,3% отмечено некоторое усиление кровяных выделений. Аменорея возникала редко, частота ее колебалась от 0,4 до 1-3,1%.
В сравнительном мультицентровом клиническом исследовании проводилась оценка влияния логеста и мерсилона на гемостаз. углеводный и жировой обмен. Показано, что оба препарата оказывают минимальное воздействие как на прокоагулянтную, так и на антикоагулянтную/фибринолитическую активность, так же как и на углеводный и жировой обмен. Усиление активности фактора VII было более выраженным на фоне мерсилона, чем гестодена. Клиническая значимость фактора VII у женщин до конца неясна. Уровень триглицеридов повышался в меньшей степени на фоне приема препаратов с дозой этинилэстрадиола 20 мкг в сравнении с дозой 30 мкг. Различия между обоими препаратами были минимальны.
Однако следует заметить, что, как правило, все исследования проводились в возрастных группах женщин до 35 лет. Поэтому экстраполировать эти данные на женщин в перименопаузе следует с определенной осторожностью. Данные о реакции женщин в перименопаузе лишь накапливаются.
Итак, преимущества низкодозированных КОК в перименопаузе состоят в высокой эффективности их, в профилактике климактерических симптомов, снижении частоты нарушений менструального цикла, эстрогендефицитных, вегетативно-сосудистых и атрофических процессов и гинекологических заболеваний, снижении риска остеопороза и др. Однако следует помнить о возможных системных побочных эффектах, поэтому крайне важно учитывать общепринятые абсолютные и относительные противопоказания применения КОК. Крайне важно пояснить, что курение является абсолютным противопоказанием для использования КОК в перименопаузе.
При повышенном риске ИБС, миоме матки, эндометриозе, гиперпластических процессах в эндометрии, мастопатии целесообразно назначать прогестагены: низкодозированные мини-пили, внутриматочные системы с левоноргестрелом («Мирена»), высокодозированные препараты МПА (депо-провера).
Мини-пили изменяют состав цервикальной слизи. Частота наступления случайной беременности при приеме мини-пили у женщин в возрасте 30 лет составляет 0,8 на 100 женщин/лет, к возрасту 40 лет и старше этот показатель снижается до 0,3 на 100 женщин/лет. Итак, у женщин старшего возраста мини-пили более эффективны, чем у молодых женщин, так как у них чаще отмечается торможение овуляции. На фоне приема мини-пили у 30% женщин в пременопаузе может возникнуть аменорея, поэтому ее нельзя расценивать как наступление менопаузы.
Обычно женщины отказываются от приема мини-пили по причине возникновения частых ациклических кровяных выделений. В старшем возрасте такие кровотечения особенно беспокоят женщину и вызывают тревогу у врача, в таких случаях требуется дополнительное обследование.
Возникает закономерный вопрос: когда целесообразно переходить от применения гормональной контрацепции к заместительной гормонотерапии?
В настоящее время является принятым положение о том, что этот переход целесообразно проводить в возрасте 50-51 года. Однако мы не можем быть уверены, что наступила менопауза. Поэтому рекомендуется отменить КОК и спустя 4-6 нед и более наблюдать за состоянием женщины (отсутствие или появление «менструации» и симптомов климактерического синдрома, указывающих на дефицит эстрогенов). Если уровень ФСГ крови больше 30 МЕ/л, а уровень эстрадиола меньше 100 пмоль/л, то можно полагать, что менопауза наступила. Следовательно, целесообразно переходить на применение заместительной гормонотерапии. Крайне важно предупредить женщину, что ЗГТ не дает контрацептивный эффект.
Барьерные методы, такие как кондом и спермициты, имеют некоторые преимущества, так как при этом не возникает системных побочных эффектов, и это идеальная защита от инфекций, передаваемых половым путем. Однако практика показывает, что пары, которые в более молодом возрасте не применяли кондомы, часто сталкиваются со сложностями в более позднем возрасте. Это объясняется возможными возрастными изменениями в слизистой оболочке влагалища и с проблемами эрекции у мужчины.
Естественное планирование семьи
Нет данных об эффективности применения календарного метода у женщин в перименопаузе. Поскольку цикл у женщин в перименопаузе чаще всего нерегулярный, то применение этого метода весьма затруднительно.
Суммируя клинический опыт и данные литературы, можно заключить:
Применение контрацепции в перименопаузе показано при регулярных менструальных циклах или при чередовании их с нерегулярными.
Контрацепция рекомендуется в течение 12 мес после наступления менопаузы. Во всяком случае, женщина должна быть предупреждена о возможности наступления беременности. Во избежание неприятных неожиданностей женщина должна помнить об этом, и лучше лишний раз провести тест на беременность с ХГ, измерить базальную температуру или провести УЗИ.
Предпочтение отдается барьерным методам, но в этом возрасте нередко трудно начать применение презервативов, если не было опыта в репродуктивном возрасте.
Стерилизация является слишком радикальным, но надежным методом для перименопаузального возраста, не возникает проблем при использовании заместительной гормонотерапии, как при гормональной контрацепции.
При наличии внутриматочных спиралей у 40-летних женщин целесообразнее удалять их после наступления менопаузы.
Женщины могут продолжать принимать КОК после 40 лет, если они не курят и отсутствуют другие факторы риска для развития тромбозов и ишемической болезни сердца.
Депо-провера уменьшает кровопотерю при менструации, предотвращает развитие климактерических симптомов, отмечается лечебный эффект при гиперпластических процессах в эндометрии, при миоме, эндометриозе и мастопатии. Мини-пили и депо-провера эффективны как контрацептивы, но могут возникать ациклические кровяные выделения.