с чем делают диклофенак уколы с какими витаминами
Витамины группы В в лечении острых болей в спине: миф или реальность?
В терапии острых болей в спине происходят существенные изменения. Главным отличием является отказ от строгой иммобилизации больных и переход к быстрой активизации с помощью лечебной физкультуры. При этом одним
В терапии острых болей в спине происходят существенные изменения. Главным отличием является отказ от строгой иммобилизации больных и переход к быстрой активизации с помощью лечебной физкультуры. При этом одним из условий успешной терапии является купирование болевого синдрома, начиная с первого дня острого периода. Традиционно для этого используют простые анальгетики (Аспирин, Парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), мышечные и эпидуральные блокады. Наряду с этими подходами достаточно популярными в купировании острой боли оказались комбинированные витаминные препараты, содержащие тиамин (витамин В1), пиридоксин (витамин В6) и цианокобаламин (витамин В12).
Интерес к широкому применению комбинации витаминов группы В при болях пришел из практики. С 1950 г. во многих странах их стали рассматривать как анальгетики. Хорошо известно, что витамины группы В являются нейротропными и существенным образом влияют на процессы в нервной системе (на обмен веществ, метаболизм медиаторов, передачу возбуждения). В отечественной практике витамины группы В применяются очень широко. Клинический опыт показывает, что парентеральное использование комбинации тиамина, пиридоксина и цианокобаламина хорошо купирует боль, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности. Поэтому при болевых синдромах врачи нередко прибегают к использованию витаминов этой группы в комбинации с другими препаратами.
Популярность витаминов группы В при острых болях в спине связана и с другими аспектами. В работе с пациентами, страдающими такими болями, нередко приходится сталкиваться с определенными трудностями. Во-первых, это различные осложнения фармакотерапии. Применение многочисленных НПВП нередко отвергается самими больными из-за побочных эффектов, главным образом со стороны ЖКТ. Во-вторых, при неэффективности какого-либо препарата приходится назначать одновременно препараты нескольких групп, что увеличивает риск побочных эффектов, а также, как правило, повышает стоимость лечения. В-третьих, у многих пациентов существуют противопоказания к проведению различных обезболивающих физиотерапевтических процедур (электротерапия, магнитотерапия, тепловые процедуры и т. д.). Часто они из-за боли не могут выйти из дома, и соответственно проведение каких-либо процедур вне дома исключается. Кроме того, не всегда удается провести необходимые мышечные или эпидуральные блокады из-за отсутствия соответствующих условий или специалистов.
Опубликовано более 90 работ, отмечающих клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов с острыми болями в спине [1–5]. Однако остается достаточно много вопросов, касающихся применения комбинации витаминов группы В в лечении острых болей в спине. Как витамины группы В могут помочь при острых болях? Каков их механизм действия? Как быстро наступает эффект? Насколько безопасна комбинация этих витаминов? Можно ли их сочетать с НПВП? Является ли такое комбинированное лечение более эффективным, чем монотерапия?
Целью настоящей работы было рандомизированное открытое сравнительное исследование эффективности препарата Мильгамма, диклофенака и их комбинации в лечении острых болей в нижней части спины. Препарат Мильгамма выпускается в ампулах по 2,0 мл. Одна ампула содержит 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг лидокаина. Отличием Мильгаммы от других витаминных препаратов является форма выпуска: в одной ампуле содержатся большие дозы витаминов В1, В6 и В12 в сочетании с местным анестетиком. Решающую роль в комбинированном применении витаминов группы В играет то, что области применения витаминов В перекрещиваются и дополняют друг друга.
В исследование было включено 60 пациентов, страдающих острыми болями в спине. Критериями включения были острые боли в спине, интенсивностью не менее 6 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Критериями исключения являлись: онкологические заболевания; боли в спине, обусловленные патологией органов брюшной полости и малого таза, компрессия спинного мозга. Все больные были разделены на три группы. В первую группу («М») вошли 20 пациентов, получавших в течение периода до 10 дней по 2,0 мл препарата Мильгамма, во вторую группу («Д») вошли 20 больных, принимавших в течение такого же срока диклофенак внутримышечно по 75 мг в день, третья группа («М + Д») состояла также из 20 человек, получавших ежедневно инъекции Мильгаммы (2,0 мл) и диклофенака (75 мг). Препарат диклофенак был выбран для сравнения как наиболее популярное обезболивающее средство из группы НПВП, широко применяемое в нашей стране для купирования болей в спине. Никаких других фармакологических препаратов и/или физиопроцедур пациентам всех трех групп не назначалось. Лечение проводилось в амбулаторных условиях. Максимальный срок применения препаратов был 10 дней. При полном устранении болевого синдрома ранее этого срока лечение прекращалось.
Средний возраст в группе «М» составил 42,8 ± 9,9 года, в группе «Д» — 40,0 ± 9,8, в группе «М + Д» — 43,1 ± 10 лет. В группе «М» было 40% мужчин и 60% женщин, в группе «Д» и «М + Д» соответственно 30% мужчин и 70% женщин. Таким образом, исследуемые группы были сопоставимы по возрасту и полу (р > 0,15).
В исследовании использовались клинико-неврологический анализ, нейровизуализация (МРТ, КТ, рентгенография), ВАШ для оценки интенсивности болевого синдрома (ежедневно), шкала впечатлений пациента об эффективности терапии, анализ побочных действий препаратов. Статистический анализ проводился с помощью параметрических и непараметрических методов статистики (программа Statistica 5,0).
Результаты
Болевой синдром был представлен преимущественно мышечно-тоническими нарушениями во всех группах (100% во всех группах). Радикулярные боли вследствие дискогенной компрессии отмечались: в группах «М» и «Д» — по 10%, в группе «М + Д» — в 20% случаев. При этом межпозвоночная грыжа диска на МРТ выявлена: в группе «М» — в 10% (L5-S1), в группе «Д» — в 20% (L5-S1), в группе «М + Д» — в 20% случаев (L4-L5, L5-S1). Явления остеохондроза отмечены в группе «М» в 95%, в группе «Д» — в 100%, в группе «М + Д» — в 95% случаев.
Интенсивность боли по шкале ВАШ в сравниваемых группах до лечения достоверно не отличалась. В группах «М» и «Д» было отмечено статистически достоверное снижение интенсивности боли по шкале ВАШ, начиная со второго дня терапии и последующее ее высокодостоверное уменьшение на протяжении всего курса лечения (p
А. Б. Данилов, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Применение комбинации диклофенака и витаминов группы В у пациентов с дорсалгиями
Международная ассоциация по изучению боли определяет последнюю как «чувствительный и эмоционально неприятный опыт, связанный с реальным или потенциальным повреждением тканей» (F. Puebla, 2005). Боль в нижней части спины – серьезная проблема общественного здравоохранения из-за высокой распространенности и социально-экономических последствий этого состояния. По оценкам, около 60,7% взрослых людей имели в своей жизни хотя бы один эпизод боли в нижней части спины, и в возрасте до 45 лет это является одной из основных причин физических ограничений (M. Mаrquez et al., 2015).
Синергия диклофенака и витаминов группы В
Боль в нижней части спины часто имеет нейропатический компонент с распространением (или без) на одну или обе ноги и может затрагивать костно-мышечные и связочные структуры. Это приводит к функциональным ограничениям, которые могут существенно усложнять повседневную жизнь.
В ряде клинических рекомендаций по лечению боли в нижней части спины в качестве препарата первой линии предлагают использовать парацетамол, а как лекарственные средства второй линии рекомендованы нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в частности диклофенак, ибупрофен и напроксен (Р. Irazusta et al., 2007; R. Chou et al., 2007; Institute of Health Economics (Canada), 2011; Agency for Healthcare Research and Quality, 2011).
Одним из наиболее изученных представителей неселективных НПВП является диклофенак. Он считается золотым стандартом при воспалительных, а также дегенеративных заболеваниях суставов и позвоночника (А.П. Викторов, 2009). При этом диклофенак сочетает высокую эффективность и относительную безопасность при его применении (Е.Г. Филатова и соавт., 2008).
В свою очередь, тиамин (витамин В1), пиридоксин (витамин В6) и цианокобаламин (витамин В12) играют важную роль в функционировании центральной нервной системы (в частности, они необходимы для миелинизации клеточных структур, аксонального транспорта, нейронной возбудимости, синтеза нейротрансмиттеров) и в сочетании с диклофенаком оказывают синергическое действие при заболеваниях костно-мышечной системы, эффективно купируя болевой синдром (J.F. Rizzo, 1995). Предполагается, что антигипералгезическое действие витаминов группы В обусловлено их способностью увеличивать афферентный ингибирующий контроль ноцицептивных нейронов в спинном мозге, улучшать скорость сенсорной нервной проводимости и уменьшать нейронную гипервозбудимость путем изменения потоков натрия в ганглиях дорсальных корешков спинного мозга (C.G. Jolivalt et al., 2009; Х. Song et al., 2009).
В последние годы высказывалось предположение о том, что витамины группы В индуцируют антиноцицепцию, что может быть результатом активации опиоидных рецепторов или выбросом оксида азота (G. Reyes, 2006).
Следует отметить, что боль в нижней части спины как показание для применения диклофенака и витаминов группы В основывается на клинических эффектах, которые были описаны в результате облегчения боли, связанной с синтезом и метаболизмом нейротрансмиттеров (таких как ацетилхолин, γ-аминомасляная кислота, дофамин и серотонин), а также синтезом сфинголипидов, составляющих миелиновый покров, что и приводит к эффекту устранения боли. Однако все эти исследования оценивали различные виды боли, не фокусируясь отдельно на боли в нижней части спины (С. Yu et al., 2014).
Диклофенак/В-комплекс vs диклофенак
При боли в нижней части спины
Сравнительное исследование у пациентов с болью в нижней части спины продемонстрировало превосходство комбинации диклофенака / витаминов группы В по сравнению с монотерапией диклофенаком (G. Vetter et al., 1988). Аналогичное исследование также подтвердило клиническую эффективность диклофенака с B-комплексом в течение максимального периода (3 нед) по сравнению с диклофенаком. Авторы отметили, что опросники, связанные с оценкой интенсивности боли, показали лучшие результаты при комбинированной терапии, тогда как в отношении безопасности не было статистически значимого различия между обеими группами (G. Bruggemann et al., 1990). Клиническое исследование, в котором оценивали результаты сочетанного применения витаминов группы В и диклофенака у 53 пациентов с острой болью в нижней части спины, продемонстрировало высокую эффективность данного подхода в устранении боли у 77,4% пациентов и умеренную – у 15,1% (G.L. Mauro et al., 2000).
В двойном слепом рандомизированном исследовании пациентов разделили на 2 группы: участники первой группы получали комбинацию диклофенака (50 мг) и витаминов группы В (тиамин, пиридоксин и цианокобаламин 50 мг / 50 мг / 1 мг) 2 р/сут; участники второй – диклофенак в дозе 50 мг 2 р/сут. Анализ полученных в процессе лечения результатов подтвердил лучший обезболивающий эффект комбинированной терапии. В течение всего периода наблюдения (7 дней), а также после 3-дневной оценки лечения 46,5% пациентов первой группы (комбинация диклофенака и витаминов группы B) завершили лечение в связи с устранением боли в нижней части спины, тогда как в группе монотерапии диклофенаком таких пациентов было только 29% (р=0,005) (М.А. Mibielli et al., 2009).
В то же время следует отметить, что у пациентов ответ на применение НПВП варьирует, поэтому выбор лекарственного средства во многом зависит от индивидуальных характеристик больного, профиля НПВП и опыта врача относительно их использования (Е. Loza, 2011).
При травмах и оперативных вмешательствах
Эффективность комбинации диклофенака с тиамином, пиридоксином и цианокобаламином также оценивали у пациентов с переломами или оперативными вмешательствами на нижних конечностях. В клиническом исследовании эффекты комбинации диклофенака с витаминами группы В изучали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), которая показала значительное снижение болевого синдрома в течение 12, 24, 36 и 48 ч после операции, при этом препарат в целом продемонстрировал хорошую переносимость (А. Garza et al., 2008). В сравнительном исследовании комбинации диклофенака и комплекса витаминов группы B и монотерапии диклофенаком у 122 пациентов с острой болью при переломе или после оперативного вмешательства на нижних конечностях было показано, что добавление витаминов B увеличивает эффект обезболивания диклофенака (Н. Ponce et al., 2012). Особого внимания заслуживает тот факт, что применение витаминов группы В способствует снижению суточной дозы НПВП и уменьшению длительности терапии. Кроме того, была отмечена хорошая переносимость этой комбинации (А. Kuhlwein et al., 1990).
Также представляется перспективным использование комбинации диклофенака и витаминов группы В у пациентов с тяжелым остеоартритом (М.С. Magana-Villa et al., 2013).
Нейродикловит в устранении болевого синдрома
Таким образом, комбинация диклофенака и витаминов группы B обладает обезболивающим, противовоспалительным и синергическим нейрорегенеративным эффектами, а также хорошей переносимостью. Как свидетельствуют результаты исследований, данная комбинация способствует более быстрому устранению болевого синдрома по сравнению с монотерапией диклофенаком, а также позволяет снизить суточную дозу НПВП и уменьшить продолжительность лечения пациентов (M. Mаrquez et al., 2015).
В Украине комбинация диклофенака и витаминов группы В представлена препаратом Нейродикловит, который эффективен при боли в спине, вызванной нарушениями со стороны опорно-двигательного аппарата и нервной системы. 1 капсула препарата содержит диклофенака натрия 50 мг, тиамина гидрохлорида (витамин В1) 50 мг, пиридоксина гидрохлорида (витамин В6) 50 мг, цианокобаламина (витамин В12) 0,25 мг.
Эффективность Нейродикловита и других НПВП (пироксикама, ибупрофена, кеторолака) в отношении купирования болевого синдрома и нормализации двигательной активности была оценена в специально спланированном исследовании у 438 пациентов с дорсалгиями. Результаты лечения оценивали с помощью ВАШ, многомерного вербально-цветового теста боли и модифицированного варианта шкалы Уаддела. Также оценивали возможности терапии в обеспечении регресса симптомов натяжения корешков. Результаты исследования продемонстрировали статистически значимое преимущество Нейродикловита по сравнению с другими НПВП (В.В. Ковальчук и соавт., 2017).
Нейродикловит успешно применяют в лечении таких воспалительных и дегенеративных форм ревматических заболеваний, как хронический полиартрит, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), артроз, спондилоартрит, острый подагрический артрит, внесуставный ревматизм мягких тканей, а также в неврологической практике при невритах и невралгиях.
В зависимости от тяжести заболевания рекомендованная доза препарата составляет 1-3 капсулы/сут, что эквивалентно 50-150 мг диклофенака соответственно. Для начальной терапии у взрослых пациентов доза препарата составляет 2-3 капсулы/сут; поддерживаюая доза – 1 капсула 1-2 р/сут. Максимальная суточная доза не должна превышать 3 капсулы.
Подготовила Александра Демецкая
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (44), березень 2018 р.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія
Зазвичай під пароксизмальними станами розуміють епілепсію, синкопальні стани, транзиторні ішемічні атаки тощо. Проте часом дисфункціональні розлади, поширеність яких щороку зростає, можуть сильніше вплинути на якість життя пацієнта, ніж органічна патологія. Іпохондрія – це хворобливий стан людини, який характеризується занепокоєнням, надмірним страхом за своє здоров’я та нерідко супроводжується маячними ідеями. Якщо для більшості структурних захворювань існує або розробляється специфічна терапія, то принципи лікування іпохондрії майже не зазнали змін, що впливає на якість наданої пацієнтам допомоги.
Запаморочення не є окремою нозологією, а радше симптомом різних синдромів і розладів, які порушують функцію рівноваги. Це відчуття нестійкості та дезорієнтації в просторі, яке може виникати внаслідок патологічних змін нервової системи. Складність етіопатогенезу симптому зумовлює потребу в універсальних терапевтичних заходах на перших етапах лікування.
Значна увага під час заходу була приділена актуальним питанням неврології та новітнім досягненням у цій галузі медицини. Особливо цікавою для учасників конференції виявилася доповідь «Мігрень – фактор ризику інсульту: чи це дійсно так?» завідувача кафедри неврології у лікарні Литовського медичного університету, керівника Каунаського центру інсульту, клінічного невролога, професора Антанаса Вайткуса.
У вересні відбулася онлайн-конференція з міжнародною участю «Актуальні питання діагностики та лікування захворювань нервової системи», в якій взяли участь провідні неврологи України та інших країн.
Рациональное применение комбинированных препаратов диклофенака с витаминами группы В в лечении дорсопатий
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Дефиниция, эпидемиология, патогенез, клиническое течение дорсопатий
Облегчение страданий больного, купирование боли всегда относилось к важнейшим медицинским приоритетам. В настоящее время боль считается серьезным фактором, ухудшающим качество жизни. В частности, проблема боли в спине представляется чрезвычайно актуальной, поскольку в тот или иной период жизни ее испытывают большинство жителей Земли. При этом 70% из них по крайне мере один раз в жизни утрачивают трудоспособность по данной причине. Пик жалоб на боли в спине приходится на период «расцвета» – зрелый, трудоспособный возраст от 30 до 45 лет.
Около 20% взрослого населения страдают от периодически повторяющихся болей в спине длительностью от 3 дней и более. Обычно такой эпизод оказывается относительно кратковременным, однако у 30% пациентов в последующем развивается хронический болевой синдром, который может служить причиной длительной нетрудоспособности [1, 13]. Это междисциплинарная проблема, поскольку в клинической картине целого ряда различных заболеваний имеет место такой синдром.
Существует мнение о том, что вертеброгенные неврологические поражения вообще – самые распространенные хронические заболевания человека [Попелянский Я.Ю., 1989]. На самом деле они действительно являются по крайней мере одной из самых частых причин нетрудоспособности. Обострение данного заболевания составляет 32–161 день на 100 работающих в год, что ведет к значительным экономическим потерям во всем мире.
Дорсопатии – группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомокомплексом которых является боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии [1, 5]. Также для обозначения болей в спине употребляется термин «дорсалгии». Основной симптом при дорсалгиях – появление выраженной боли, связанной с раздражением нервных окончаний, расположенных в мягких тканях позвоночника [2].
Самой частой причиной дорсопатий является остеохондроз позвоночника. Сам термин «остеохондроз» был предложен в 1933 г. немецким ортопедом К. Hildebrandt для обозначения инволюционных изменений в опорно-двигательном аппарате.
Остеохондроз позвоночника – дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках с последующим вовлечением тел смежных позвонков (развитие спондилеза), межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника [3].
Под действием ряда факторов, в частности гравитационного (смещение центра тяжести), динамического (интенсивная динамическая нагрузка на позвоночник), дисметаболического (нарушение трофики тканей) и наследственного (48% населения России имеют предрасположенность к развитию остеохондроза) в одном или нескольких позвоночных двигательных сегментах возникает воспаление, которое клинически проявляется болью и некоторым ограничением движений. Однако следует отметить, что отсутствует зависимость между выраженностью рентгенологических данных и клинической картиной заболевания. Так, по данным литературы, до 50% больных с выраженными изменениями в позвоночнике на рентгенограммах не испытывают болей в спине.
На первом месте по частоте встречаемости стоят поражения пояснично-крестцового (60–80%), на втором – шейного (около 10%) отдела позвоночника. Клинически остеохондроз позвоночника проявляется в виде рефлекторного (встречается в 90% случаев) и компрессионного (выявляется в 5–10% случаев) синдрома.
По механизму развития боль в спине может быть ноцицептивной, невропатической, психогенной и смешанной. В подавляющем большинстве случаев боль в спине имеет ноцицептивный характер и связана с раздражением болевых рецепторов мышц, суставов или связок. При вовлечении в патологический процесс нервного корешка или ганглия возникает невропатическая боль. Однако необходимо помнить, что признаки поражения спинномозговых корешков выявляются лишь у 5% больных с болью в спине. По характеру течения выделяют острую боль, разрешающуюся в течение 6 нед., подострую, продолжающуюся от 6 до 12 нед., и хроническую – сохраняющуюся более 12 нед. [1].
Высокая частота поражений поясничного отдела позвоночника обусловлена особенностями его биомеханики – большим объемом движений, осуществляемых в различных плоскостях, значительными физическими нагрузками, приходящимися на позвонки и диски в этой области, что существенно ускоряет дегенеративные процессы. Из этого следует, что дегенеративные изменения в позвоночнике – это лишь начало сложного каскадного процесса. На различных этапах дегенеративного процесса в позвоночнике ведущую роль в развитии болевого синдрома играют различные факторы: грыжа диска, нестабильность или блокада позвоночно-двигательного сегмента, артроз фасеточных суставов и стеноз позвоночного канала. В каждом из этих случаев болевой синдром имеет клиническое своеобразие, различную временную динамику, разный прогноз и требует особого подхода к лечению [5].
Рефлекторные синдромы возникают вследствие раздражения болевых рецепторов (ноцицепторов) задней продольной связки в результате реализации одного или нескольких патологических факторов и сопровождаются рефлекторной блокировкой соответствующего позвоночного двигательного сегмента за счет напряжения мышц (в частности, поперечно-полосатых) с созданием мышечного «корсета». Однако мышечный спазм приводит к усилению стимуляции ноцицепторов самой мышцы, вследствие чего спазмированная мышца становится источником дополнительной ноцицептивной импульсации (так называемый порочный круг «боль – мышечный спазм – боль»).
Вместе с тем в настоящее время отмечается очевидная гипердиагностика остеохондроза позвоночника как основной причины болевого синдрома. Так, обычно недооценивается роль миофасциальных синдромов (прежнее название «миозит» или «миалгия») в происхождении боли, хотя страдают ими от 35% до 85% населения. Суть миофасциального болевого синдрома заключается в том, что мышца страдает первично, а не вслед за морфологическими или функциональными нарушениями в позвоночнике. В патологический процесс может вовлекаться любая мышца или группы мышц.
Одна из наиболее частых причин формирования миофасциального болевого синдрома – острое перерастяжение самой мышцы при выполнении «неподготовленного» движения. Обычно больной точно помнит, какое движение или действие вызвало появление боли. Однако он может развиваться на фоне предшествующих рефлекторных мышечно-тонических синдромов, осложняя их течение. Для постановки диагноза миофасциального болевого синдрома необходимо выявить следующие клинические признаки:
При надавливании на активные триггерные точки боль ощущается не только в самой точке, но и иррадиирует в отдаленные от этой точки зоны – зоны отраженных болей (иррадиирующая боль). Отличить миофасциальные боли от корешковых можно с помощью простого теста. Надо попросить больного начертить линию (например, на ноге) соответственно локализации боли, которую он чувствует. При корешковой боли больной четко определит «маршрут», чего не наблюдается при миофасциальном болевом синдроме. В зависимости от «маршрута» можно определить, какой корешок страдает.
Важное диагностическое значение при заболеваниях позвоночника имеет рентгенологическое исследование. Однако наиболее информативным методом диагностики дорсопатий (позволяющим проводить исследования спинного мозга) является магнитно-резонансная томография [4].
Дорсопатии могут протекать в острой (до 3 нед.), подострой (3–12 нед.) и хронической форме (более 12 нед. или 25 эпизодов в год). При этом, по данным ряда исследователей, в 80% случаев острые боли регрессируют самостоятельно или в результате лечения в течение 6 нед., однако в 20% случаев они принимают хроническое течение.
Терапия, история вопроса, механизм действия
С учетом многокомпонентности болевого синдрома (ноцицептивный, нейропатический, психогенный компоненты боли) и варианта течения заболевания терапия должна быть комплексной и включать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. Определение верного алгоритма ведения пациента с болью является залогом успешного лечения. Формирование правильного двигательного стереотипа, ограничение нагрузки в острый период, использование временной иммобилизации, поддержание эмоционального фона пациента, адекватная лечебная гимнастика препятствуют хронизации болевого синдрома, формированию болевого поведения и способствуют скорейшему выздоровлению [3].
В первую очередь необходимо принять меры по уменьшению или купированию болевого синдрома. При выборе медикаментозного лечения следует учитывать возраст пациента, сопутствующую патологию и ее медикаментозную коррекцию в настоящее время, эффективность и безопасность препарата, наличие побочных эффектов, фармакоэкономические показатели [2].
Лечение дорсопатий проводится с учетом формы заболевания и варианта его течения и включает медикаментозные, немедикаментозные (в т. ч. физиотерапевтические) и оперативные методы терапии. В остром периоде назначается постельный режим на протяжении 5–7 дней [2, 6, 7].
В постели больной принимает защитную (анталгическую) позу. С целью ограничения подвижности в пораженном отделе позвоночника рекомендуются иммобилизирующие ортезы. Однако носить их не следует применять длительное время, т. к. ортезы могут способствовать гипотрофии мышц и развитию остеопороза.
Одним из компонентов комплексного лечения является назначение обезболивающих средств. Для лечения боли малой интенсивности используют различные неопиоидные анальгетики. В большинстве случаев необходимо назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые представляют собой патогенетические средства лечения острой и хронической боли, связанной с тканевым повреждением и воспалением.
В 1966 г. в лаборатории компании «Гейги» для создания молекулы с необходимыми противовоспалительными параметрами было синтезировано более 200 аналогов 0-аминоуксусной кислоты, среди которых наиболее подходящие результаты показал диклофенак натрия – натриевая соль 0-[(2,6 дихлорфенил)-амино]-фенил-уксусной кислоты.
Противоболевой эффект диклофенака обусловлен несколькими механизмами, основным из которых является подавление циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины – медиаторы воспаления, боли, лихорадки [3].
В начале 90-х гг. ХХ в. были открыты две изоформы фермента ЦОГ – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Большинство положительных эффектов НПВП (подавление воспаления, боли, лихорадки) связывают с ингибицией ЦОГ-2, а развитие побочных реакций (главным образом в виде поражения желудочно-кишечного тракта – ЖКТ) – с подавлением синтеза ЦОГ-1 [5].
Однако существует ряд исключений из данного правила. Было показано, что ЦОГ-1 также может играть определенную роль в развитии воспалительного процесса. ЦОГ-1 вместе с ЦОГ-2 вырабатывается синовиальной оболочкой сустава у больных ревматоидным артритом [5]. Вероятно, с этим связана меньшая эффективность селективных ЦОГ-2 при некоторых болевых синдромах. Последние исследования обнаружили повышение риска развития сердечно-сосудистых осложнений при применении высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 [6].
Помимо ингибирования простагландинов выявлены и другие механизмы действия диклофенака. В экспериментальном исследовании было показано, что диклофенак натрия может в значительной мере сдерживать миграцию лейкоцитов в очаг воспаления [7]. В определенной мере диклофенак натрия может влиять и на баланс цитокинов, снижая концентрацию интерлейкина-6 и повышая содержание интерлейкина-10 [8]. Такое изменение соотношения этих продуктов благоприятствует замедлению секреции противовоспалительных факторов. Уменьшение выработки свободных кислородных радикалов, происходящее под влиянием диклофенака натрия, также может способствовать снижению активности воспалительного процесса и ограничению его повреждающего действия на ткани [9].
Помимо выраженной противовоспалительной активности диклофенак натрия обладает и мощным анальгетическим потенциалом, не связанным с его влиянием на воспаление [10]. Он оказывает комплексное воздействие на различные механизмы восприятия болевых ощущений, обеспечивая эффективное подавление болевого синдрома различной этиологии. Препарат обладает как центральным, так и периферическим антиноцицептивным воздействием.
Центральная анальгетическая активность диклофенака натрия опосредована опиоидными рецепторами, о чем свидетельствует то, что этот эффект блокируется налоксоном [11]. Он, по-видимому, связан с влиянием диклофенака натрия на обмен триптофана. После введения препарата в головном мозге значительно повышается концентрация метаболитов триптофана, способных уменьшать интенсивность болевых ощущений [12].
Локальный антиноцицептивный эффект диклофенака натрия, как предполагается, связан не только с подавлением синтеза простагландинов, поскольку на нескольких экспериментальных моделях болевого синдрома местное применение таких ингибиторов синтеза простагландинов, как индометацин и целекоксиб, в отличие от диклофенака натрия, не позволяло добиться значительного анальгетического эффекта [13]. Периферическое обезболивающее воздействие диклофенака натрия не связано с опиоидным эффектом, поскольку не устраняется налоксоном. В то же время применение соединений, блокирующих образование NO и активацию гуанилатциклазы, подавляло анальгетическое воздействие диклофенака натрия. Подобный эффект давали также ингибиторы различных типов калиевых каналов [13–16]. В культуре клеток мозжечка крысы диклофенак натрия усиливал активность калиевых каналов, повышая выход калия из клетки [17]. Эти результаты позволяют предположить, что периферический антиноцицептивный эффект диклофенака натрия может быть связан с активацией нескольких типов калиевых каналов, происходящей с участием NO и гуанозинцикломонофосфата (цикло-ГМФ).
Таким образом, анальгетический эффект диклофенака может быть обусловлен его воздействием на различные уровни и звенья патогенеза болевого синдрома. Помимо обезболивающего эффекта, связанного со снижением воспаления в зоне повреждения за счет ингибирования простагландинов (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), диклофенак может снижать боль, уменьшая воспаление и через другие механизмы (сдерживание миграции лейкоцитов в очаг воспаления, влияние на баланс цитокинов), воздействуя на калиевые каналы на периферическом уровне, а также уменьшать восприятие боли через центральные механизмы (за счет увеличения синтеза предшественника серотонина (триптофана) в мозговой ткани).
Диклофенак – «золотой стандарт» эффективности НПВП, чем объясняют его роль как общепризнанного эталона при изучении терапевтического потенциала и безопасности новых и старых представителей этой терапевтической группы [1, 3].
Апробация диклофенака проведена во всех областях клинического использования НПВП. Его эффективность доказана в ходе хорошо организованных рандомизированных клинических исследований (РКИ), при этом необходимо отметить, что ни один из существующих НПВП не превосходит по лечебному действию диклофенак.
По данным эпидемиологов, в отношении риска серьезных осложнений со стороны ЖКТ диклофенак входит в число наиболее безопасных нНПВП (наряду с ибупрофеном и ацеклофенаком). Более того, по сравнению с диклофенаком для имеющихся в нашей стране сНПВП лишь в отношении целекоксиба доказано достоверное снижение частоты развития язв и кровотечения из ЖКТ.
Весьма показательны результаты масштабного РКИ MEDAL (n=34 000, продолжительность 18 мес.), в ходе которого изучалась безопасность эторикоксиба – представителя группы сНПВП, а контрольным препаратом был диклофенак. Оказалось, что частота серьезных ЖКТ-осложнений на фоне приема этих двух препаратов не различалась ни по группам в целом, ни у пациентов с относительно низким риском осложнений, составив всего 2,4 эпизода на 1000 больных в год.
Однако суммарная частота ЖКТ-осложнений, прежде всего диспепсии, на фоне приема диклофенака достоверно выше, чем при использовании эторикоксиба, целекоксиба, нимесулида и мелоксикама.
Применение диклофенака ассоциируется с повышением риска дестабилизации артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, а также развития кардиоваскулярных катастроф. Например, согласно данным крупнейшего метаанализа P. McGettigan и D. Henry, относительный риск развития инфаркта миокарда при использовании этого препарата составляет 1,4 (1,16–1,7).
Диклофенак способен вызывать серьезные гепатотоксические осложнения, хотя клинически выраженная патология печени возникает достаточно редко. Тем не менее, за период с 1988 по 1991 г. FDA зарегистрировала 180 эпизодов гепатотоксических осложнений, связанных с приемом диклофенака, из которых 7 имели летальный исход. По данным РКИ CLASS, прием диклофенака вызывал существенное повышение трансаминаз – в 5–10 раз чаще, чем при применении целекоксиба и ибупрофена, – причем у каждого сотого больного это стало причиной прерывания терапии.
Установлено, что данные эффекты являются дозозависимыми, т. е. чем выше доза диклофенака, тем больше риск развития нежелательных лекарственных реакций [6, 8].
В настоящее время, несмотря на широкий спектр существующих НПВП и создание в последние годы нового класса симптоматических противовоспалительных средств (селективные ингибиторы ЦОГ-2), наиболее популярным препаратом среди НПВП был и остается диклофенак натрия.
Диклофенак в таблетках
Таблетированные формы диклофенака выпускаются в различных дозировках. Дозу и способ введения препарата для каждого пациента устанавливают индивидуально с учетом тяжести заболевания. Средняя рекомендуемая доза для взрослых – 100–150 мг/сут. Максимальная суточная доза диклофенака – 200 мг. В относительно легких случаях заболевания, а также для длительной терапии бывает достаточно суточной дозы 75–100 мг. Суточную дозу следует разделить на несколько разовых доз. При необходимости воздействия на ночную боль или утреннюю скованность в дополнение к приему препарата в течение дня можно назначить диклофенак в виде свечей перед сном; при этом суточная доза не должна превышать 150 мг. По достижении клинического эффекта дозу снижают до минимальной, поддерживающей.
Детям в возрасте от 6 до 15 лет (включительно) назначают только таблетки по 25 мг. Суточная доза составляет 0,5–2 мг/кг массы тела (в 2–3 приема, в зависимости от тяжести заболевания).
Подросткам в возрасте от 16 до 18 лет можно назначать таблетки по 50 мг. Таблетки следует запивать большим количеством жидкости, желательно до еды. Таблетки нельзя делить или разжевывать.
Диклофенак в составе комбинированных препаратов для лечения боли
Существуют также лекарственные формы, в которых диклофенак является одним из основных компонентов. Сочетание нескольких лекарственных препаратов с различными механизмами действия позволяет повысить эффективность лечения.
Безопасность
Диклофенак обладает оптимальным сочетанием анальгезирующего и противовоспалительного эффектов и хорошей переносимостью, поэтому при отсутствии противопоказаний может применяться даже на протяжении длительного времени. Исследования подтвердили, что лечение диклофенаком в достаточно высоких дозах (150 мг) при длительном применении (до 8 мес. и более) хорошо переносилось пациентами [2]. Разумеется, что у диклофенака, как и у любого НПВП, могут быть побочные эффекты и противопоказания. Однако следует отметить, что побочные эффекты, среди которых в первую очередь следует опасаться ульцерации слизистой ЖКТ, развиваются чаще у лиц с факторами риска.
К факторам риска поражения ЖКТ относятся:
В связи с этим лечение необходимо начинать с наименьшей рекомендуемой дозы, особенно в группах риска. У лиц, относящихся к группам риска, суточная доза диклофенака не должна превышать 100 мг, предпочтение следует отдавать короткоживущим лекарственным формам диклофенака и назначать его либо по 50 мг 2 р./сут, либо по 25 мг 4 р./сут. Диклофенак нужно принимать после еды. При длительном приеме препарата следует воздержаться от употребления алкоголя, т. к. диклофенак, как и алкоголь, метаболизируется в печени. При появлении жалоб со стороны ЖКТ необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию, а при систематическом приеме диклофенака эту процедуру следует назначать каждые 4–6 мес., т. к. НПВП-гастропатии часто бывают бессимптомными – «немыми».
После внедрения диклофенака в клиническую практику прошло уже более 30 лет. За это время появилось много новых НПВП. Это значительно расширило возможности оказания эффективной помощи больным, поскольку индивидуальная реакция на лечение весьма вариабельна. Однако диклофенак в этом лечебном арсенале занимает особое место. Сочетание высокой эффективности, хорошей переносимости и разнообразие лекарственных форм препарата позволяют подобрать оптимальную терапию при широком круге болевых синдромов.
Применение комбинированных препаратов диклофенака
Патогенетически обоснованно применение комбинированных препаратов диклофенака с витаминами В1, В6, В12, которые обладают нейротропной активностью и антигипоксантным действием и широко используются в лечении различных болевых синдромов (Нейродикловит). За счет такой комбинации усиливается обезболивающее и противовоспалительное действие диклофенака и появляется возможность снижения его терапевтической дозы и соответственно нивелирования его дозозависимых побочных эффектов.
Витамины группы В наиболее востребованы в современной клинической практике. Их разностороннее влияние обусловлено широким спектром фармакодинамических свойств и участием в качестве коферментных форм в большинстве обменных процессов. Так, тиамин (витамин В1) регулирует белковый и углеводный обмены в клетке, влияет на проведение нервного импульса, способствует развитию анальгетического эффекта. Пиридоксин (витамин В6) является кофактором для многих ферментов, действующих в клетках нервной ткани, участвует в синтезе нейромедиаторов [6].
Было показано, что комбинированная терапия (НПВП + витамины группы В) позволила достичь желаемого уровня обезболивания путем применения более низких доз НПВП, что снизило частоту и выраженность нежелательных реакций [4].
Проведен ряд клинических исследований, в которых было показано, что витамины группы В усиливают анальгезию при одновременном их применении с НПВП при острых болях в спине, что может сокращать сроки лечения и уменьшать дозировки НПВП, снижая таким образом риск побочных явлений [8–13]. Например, А. Kuhlwein и соавт. провели рандомизированное двойное слепое исследование, в котором применяли уменьшенную дозу диклофенака в количестве 75 мг/сут. В исследование вошли 123 пациента с острой болью в поясничном отделе позвоночника, которым назначалась терапия, состоявшая либо из комбинации витаминов группы B и диклофенака, либо только из диклофенака в течение 7 дней. Из 45 больных, закончивших терапию досрочно – после 3–4 дней – из-за полного регресса болевого синдрома, 30 принадлежали к группе комбинированной терапии, 15 – к группе монотерапии диклофенаком (р Литература
Только для зарегистрированных пользователей