с чем принимать мочегонные препараты
Университет
Назначая мочегонные препараты, специалисты исходят преимущественно из собственного клинического опыта. При этом известно, что применение диуретиков у имеющих признаки задержки жидкости чревато побочными эффектами (дегидратация, гипокалиемия, нарушения ритма сердца). Особенно сложно контролировать результаты лечения врачам амбулаторной практики: существенную часть ответственности за прием препаратов они вынужденно делегируют пациентам и их родственникам.
Предлагаемый алгоритм назначения диуретической терапии при СЗЖ создан на основании исследований, рекомендаций, клинического опыта и призван оптимизировать ведение этой сложной категории больных в амбулаторных условиях.
Основные правила назначения мочегонных препаратов при СЗЖ Терапия мочегонными препаратами должна начинаться только при наличии симптомов и признаков задержки жидкости, к которым относятся:
• появление или усиление одышки инспираторного характера, тахипноэ (ЧДД >16 в минуту);
• пароксизмальное ночное удушье;
• пароксизмальный ночной кашель (в отсутствие ХОБЛ);
• необходимость поднимать изголовье, чтобы спать (возможно ортопноэ);
• появление периферических отеков;
• скопление жидкости в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард);
• увеличение веса на 2 кг за 1 неделю;
• набухание и пульсация шейных вен (венный пульс);
• влажные хрипы в легких;
• увеличение прямого размера печени;
• рентгенологические признаки застоя в малом кругу кровообращения (венозная гипертензия);
• повышенное давление наполнения левого желудочка.
Если перечисленные признаки и симптомы развились в течение 1–3 дней, сопровождаются тахикардией, гипотонией, то подобное состояние должно расцениваться как острая декомпенсация сердечной деятельности.
В этом случае предлагаемый алгоритм неприменим и, как правило, рациональное ведение больного в амбулаторных условиях не представляется возможным.
Если СЗЖ появился в результате хронической сердечной недостаточности, то диуретики надо назначать в комбинации с терапией иАПФ (при их непереносимости антагонистами рецепторов к ангиотензину II, бета-адреноблокаторами и антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМКР)).
Диуретики при СЗЖ следует использовать непрерывно, мочегонную терапию проводить ежедневно. Прерывистые курсы диуретиков провоцируют гиперактивацию нейрогормональных систем и могут способствовать прогрессированию СЗЖ.
Важно ежедневное взвешивание. Максимально допустимое снижение веса — 1 кг/сут, в амбулаторных условиях — не более 0,5 кг/сут. Дегидратация и избыточный диурез более опасны, чем сам отечный синдром.
Назначение и титрование дозы диуретиков на повышение требуют обязательного контроля уровня электролитов крови, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), продолжительности интервала QT не реже 1 раза в неделю. После стабилизации состояния определять уровни калия и креатинина/СКФ можно 1 раз в 3–6 месяцев.
При достижении клинического эффекта (уменьшение проявлений СЗЖ, увеличение толерантности к физическим нагрузкам) необходимо начинать титрование дозы мочегонного «на понижение» с ежедневным контролем веса. Если состояние пациента стабилизируется, разрешено даже отменить диуретик (больного регулярно наблюдать). При назначении активной диуретической терапии важно помнить об особенностях водно-солевого режима. Оптимальный диурез достигается, если лечение проводят на фоне диеты с обычным количеством натрия при легком снижении объема выпиваемой жидкости (1–1,2 л/сут). Т. е. целесообразно не резко уменьшать потребление соли, а лишь ограничить жидкость.
Алгоритм назначения мочегонных препаратов
Если СЗЖ приводит к незначительному ограничению физической активности пациента, что соответствует II ФК ХСН, для принятия решения о выборе диуретических средств необходимо оценить функцию почек и принимаемую базовую терапию (рис.).
Диуретическую терапию предпочтительно начинать со стартовых доз петлевых диуретиков (ПД). Прием тиазидных диуретиков (ТД), если их назначали ранее, можно продолжить при развитии СЗЖ у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и сохраненной функцией почек. ТД безопасны только в комбинации с иАПФ или АРА. Особое внимание уделяется дозе. Для лечения ХСН рекомендованы дозы гидрохлортиазида (ГХТ) от 25 мг и выше. В этом диапазоне он может приводить к выраженным метаболическим нарушениям, в частности гипокалиемии, гипонатриемии, возникновению новых случаев сахарного диабета. Доза гидрохлортиазида 12,5 мг/сут, которая, как правило, назначается в комбинации с иАПФ/АРА в качестве антигипертензивного средства, обладает слабым мочегонным эффектом.
Достижение положительного диуреза с помощью ТД сопряжено с более высокой вероятностью гипотонии, чем использование ПД. Снижение АД является независимым фактором негативного прогноза у больных с ХСН — основной причиной СЗЖ.
Следует особо отметить, что даже при умеренно выраженной хронической болезни почек (ХБП) эффективность ТД уменьшается, а снижение СКФ менее 30 мл/мин/ 1,73 м2 является абсолютным противопоказанием к их назначению.
Все перечисленное в значительной степени сужает роль ТД в современных схемах лечения СЗЖ. Они могут быть включены в состав комбинированной диуретической терапии при неэффективности больших доз ПД.
При выявлении клинически выраженного СЗЖ возможно продолжение приема ТД, если они были назначены в составе комбинированной антигипертензивной терапии у пациента с АГ при сохранении САД > 140 мм рт. ст. и СКФ > 60 мл/мин/1,73 м2. Однако в этой ситуации для устранения признаков задержки жидкости необходимо присоединить ПД в стартовых дозах. СКФ рассчитывают по формуле MDRD. СКФ = 186 (креатинин (в мкмоль/л) / 88) – 1,154 (возраст (в годах) – 0,203) (для женщин результат умножают на 0,742). Расчет клиренса эндогенного креатинина (КК) может быть проведен по формуле Кокрофта–Голта (Сосkcrоft–Gаult): КК = (140 – возраст) вес (в кг) / креатинин 1,22 (для мужчин); КК = (140 – возраст) вес / креатинин 1,03 (для женщин).
Терапия ТД требует на первых этапах ежедневного контроля электролитов из-за высокого риска развития гипокалиемии, что сложно организовать в амбулаторных условиях.
Если у пациента имеются значительные ограничения физической активности или клиническая картина СЗЖ проявляется в покое (III–IV ФК), то необходимо начать мочегонную терапию со стартовых доз ПД (табл.).
Преимущество стоит отдавать ПД с большим периодом полувыведения и предсказуемой абсорбцией из ЖКТ. Удлинение интервала высвобождения молекул мочегонного препарата, достигаемое благодаря использованию особой матрицы, снижает пик концентрации препарата в крови и увеличивает время максимальной концентрации препарата. В связи с этим при применении таких препаратов (торасемид замедленного высвобождения) развивается более мягкий и предсказуемый диуретический эффект, в меньшей степени ухудшающий качество жизни. Кроме того, торасемид замедленного высвобождения уменьшает риск развития у пациента пикообразного натрийуреза, который может привести к поражению почечных канальцев, а также компенсаторной активации САС и РААС, что снижает результат диуретической терапии.
При неэффективности стартовых доз ПД они должны быть удвоены, но превышать максимально допустимые нельзя. Если в качестве стартового препарата выбран фуросемид, то предпочтительно перейти на торасемид из-за более высокой биодоступности у больных с отечным синдромом (соотношение доз торасемида к фуросемиду составляет примерно 1:4). Если высокие дозы ПД не приводят к купированию проявлений СЗЖ, то рекомендовано присоединить ингибитор карбоангидразы — ацетазоламид. Этот препарат, помимо мочегонного действия, обладает способностью изменять рН мочи в кислую сторону и может привести к восстановлению чувствительности к ПД. Обычно соблюдается следующая схема: ацетазоламид 250 мг 2–3 раза в сутки 3–4 дня (1 раз в 2–3 недели). Если терапия не привела к значительному улучшению состояния больного и у него сохраняется ограничение физической активности на уровне II–IV ФК, требуется назначение или увеличение доз АМКР вплоть до максимальных.
• Увеличение доз АМКР при СЗЖ допускается до 200 мг/сут для верошпирона. Доза препарата должна быть разделена на 2 приема: утром и в обед.
• Увеличение доз АМКР допускается только в ситуации, когда ХБП не тяжелее 3-й стадии, а уровень калия нормальный или пониженный.
• Строго обязателен лабораторный контроль калия и креатинина (СКФ). При уровне калия более 5,0–5,5 ммоль/л доза АМКР уменьшается вдвое. При снижении СКФ < 10 мл/мин/ 1,73 м2 требуется отмена АМКР.
• При более значимом отклонении уровня калия от нормы — более 5,5 ммоль/л — проводится коррекция дозы вплоть до отмены препарата, назначается диета с низким содержанием калия.
• После снижения дозы на 50% повторное увеличение дозы АМКР возможно спустя 1 месяц при условии стойкой нормокалиемии.
• При стабильном состоянии и отсутствии колебаний уровня креатинина контроль уровня калия должен осуществляться 1 раз в 3 месяца.
• Необходимо помнить, что сочетание иАПФ и АМКР всегда должно рассматриваться как потенциально приводящее к гиперкалиемии. Неэффективность всех перечисленных мероприятий требует оценки возможных причин рефрактерности к диуретической терапии. Причинами отечного синдрома, рефрактерного к комбинированной диуретической терапии могут быть:
• замедление всасывания диуретиков (преимущественно фуросемида) в ЖКТ у пациентов с асцитом и анасаркой;
• неконтролируемый прием NaCl;
• текущая терапия НПВС;
• прогрессирование почечной недостаточности;
Следующий этап лечения СЗЖ должен включать внутривенное болюсное или капельное введение диуретиков (фуросемида), а при необходимости и комбинацию ПД и ГХТ.
Вполне вероятно, что в данной ситуации на первый план выходит низкое системное АД. В этом случае важно не дальнейшее наращивание диуретической терапии, а усиление плазмотока через почку, что достигается введением прессорных аминов.
Также высока вероятность потребности в немедикаментозных методах борьбы с СЗЖ — гемодиализ, ультрафильтрация и др. На этом этапе продолжать амбулаторное ведение больного нереально, тактика его дальнейшего лечения выходит за рамки настоящего алгоритма.
Очевидно, что в представленном алгоритме не рассмотрены все возможные клинические ситуации. Он не отменяет необходимости индивидуального подхода с учетом основного и сопутствующего заболеваний, условий проживания пациента и опыта лечащего врача. Однако обозначает основные направления для поиска рациональных решений при ведении больных с синдромом задержки жидкости в амбулаторной практике.
Александр Бова, доктор мед. наук, профессор, заслуженный врач Республики Беларусь,
Сергей Трегубов,ассистент кафедры военно-полевой терапии БГМУ
Медицинский вестник, 6 августа 2014
Мочегонные средства
Мочегонные средства (диуретики) усиливают выделение солей и воды с мочой, снижают содержание жидкости в тканях и полостях организма. Благодаря таким свойствам диуретики нашли широкое применение в терапии многих заболеваний. Посетители аптек часто обращаются к провизорам с просьбой разъяснить особенности их действия и применения
Способностью влиять на объем циркулирующей крови и сосудистый тонус объясняют широкое использование диуретиков при лечении больных с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, в том числе при сердечной астме и отеке легких, острой и хронической почечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме, отравлении водорастворимыми веществами, а также при глаукоме. По выраженности натрийуретического эффекта мочегонные средства подразделяют на:
– сильнодействующие, к которым относятся петлевые диуретики — производные сульфамоилантраниловой кислоты (фуросемид, буметанид, пиретанид, торасемид и др.) и производные феноксиуксусной кислоты (этакриновая кислота);
– с умеренно выраженным действием — производные бензотиадиазина (хлортиазид, гидрохлоротиазид, бендрофлуметиазид, политиазид, циклотиазид и др.), включая сходные по механизму канальциевого действия с тиазидными диуретиками гетероциклические соединения — тиазидоподобные диуретики (хлорталидон, клопамид, индапамид, ксипамид, метолазон и др.);
– слабодействующие, в том числе калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен, спиронолактон), ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид и др.), осмотические диуретики (маннитол, мочевина и др.).
Тиазидные, петлевые и калийсберегающие диуретики тормозят в почечных канальцах процессы реабсорбции (обратного всасывания) из первичной мочи в кровь воды, ионов натрия, калия, хлора, бикарбоната, однако различаются по месту действия на уровне почечных канальцев. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики подавляют обратное всасывание ионов натрия из первичной мочи в кровь на уровне той части толстого сегмента восходящего колена петли Генле, которая расположена в корковом слое почек, а также в начальной части дистальных канальцев. Петлевые диуретики влияют на реабсорбцию ионов натрия в части толстого сегмента восходящего колена петли Генле, расположенной в мозговом слое почек. Калийсберегающие диуретики подавляют реабсорбцию ионов натрия на уровне дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
Традиционно тиазидные и тиазидоподобные мочегонные средства применяют при лечении артериальной гипертензии (как для проведения поддерживающей терапии, так и при гипертонических кризах), что связано с их низкой стоимостью и высокой эффективностью, при отеках, вызванных сердечной, почечной или печеночной недостаточностью, гестозе, несахарном диабете, а также с целью профилактики образования камней в мочевых путях.
Действие тиазидных и тиазидоподобных диуретиков начинается через 1–2 часа после приема внутрь и продолжается в течение 12–24 часов. Значительное снижение артериального давления достигается при использовании сравнительно низких доз диуретиков. При дальнейшем повышении дозы антигипертензивный эффект увеличивается незначительно, тогда как частота развития гипокалиемии и других серьезных побочных эффектов существенно возрастает. В отличие от петлевых и калийсберегающих тиазидные диуретики уменьшают экскрецию ионов кальция с мочой, поэтому в настоящее время они являются антигипертензивными препаратами первого ряда при лечении артериальной гипертензии в сочетании с остеопорозом.
В невысоких дозах (12,5–25 мг гидрохлоротиазида в сутки или эквивалентные дозы других тиазидных диуретиков) препараты хорошо переносятся. Типичный побочный эффект при использовании тиазидных и тиазидоподобных диуретиков — снижение содержания калия (гипокалиемия) и магния в сыворотке крови. Такое состояние проявляется повышенной утомляемостью, слабостью в ногах, миалгией; возможно развитие желудочковых аритмий и др. С целью профилактики гипокалиемии у пациентов с артериальной гипертензией рекомендуется применять тиазидные диуретики в минимальных дозах в комбинации с калийсберегающими диуретиками или солями калия.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут приводить к повышению в крови уровня холестерина, триглицеридов и липопротеинов низкой плотности, что способствует развитию атеросклероза. У больных сахарным диабетом даже кратковременное их применение может вызвать нарушение толерантности к углеводам и гипергликемию. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики способствуют задержке в организме солей мочевой кислоты, что может ухудшить состояние больных подагрой. Противопоказаниями к их назначению являются гипокалиемия, гиперкальциемия, гипонатриемия, период беременности (I триместр) и кормления грудью.
Тиазидный диуретик гидрохлоротиазид выпускается в форме таблеток 25 мг, 50 мг и 100 мг; суточная доза составляет от 12,5 до 200 мг. Гидрохлоротиазид также выпускается в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, квинаприл и др.), антагонистами рецепторов ангиотензина II (амлодипин, валсартан, лозартан, ирбесартан и др.), калийсберегающими диуретиками (триамтерен) и др.
Тиазидоподобный диуретик индапамид наряду с диуретическим эффектом оказывает прямое сосудорасширяющее действие на системные и почечные артерии. Не оказывает существенного влияния на липидный состав крови и углеводный обмен, не нарушает чувствительности периферических тканей к действию инсулина и является препаратом выбора при лечении артериальной гипертензии у больных с атерогенной дислипидемией, умеренной почечной недостаточностью и сахарным диабетом. Индапамид выпускается в форме таблеток 2,5 мг, таблеток ретард 1,5 мг; суточная доза — 1,5–2,5 мг.
Тиазидоподобный диуретик ксипамид по ряду характеристик сходен с петлевыми диуретиками: оказывает выраженное натрийуретическое и диуретическое действие даже у больных с выраженной почечной недостаточностью и, в отличие от тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, увеличивает экскрецию ионов кальция с мочой. Выпускается в форме таблеток 10 мг, 20 мг и 40 мг; средняя суточная доза — 10–20 мг.
Хлорталидон входит в состав комбинированных гипотензивных средств, содержащих препарат группы блокаторов β1-адренорецепторов — атенолол.
Клопамид выпускается в комбинации с резерпином и дигидроэргокристина метансульфонатом. Противопоказан при повышенной чувствительности к сульфаниламидам, резерпину и алкалоидам спорыньи, при депрессии, эпилепсии, болезни Паркинсона, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, в период беременности и кормления грудью.
Растительные препараты с мочегонным эффектом:
Березы почки
Можжевельника плоды
Пол-пала трава
Толокнянки листья
Хвоща полевого трава
Мочегонные средства: петлевые диуретики
Такие петлевые диуретики, как фуросемид и буметанид, характеризуются быстрым, но кратковременным диуретическим действием, которое усиливается при повышении дозы. После приема внутрь диуретический эффект отмечается в течение 30–60 минут и продолжается 4–9 часов; после внутривенного введения эффект развивается в течение 5–15 минут и сохраняется 2–3 часа. В связи с этим петлевые диуретики используют в неотложных случаях, например, при отеке легких или гипертоническом кризе. После прекращения диуретического эффекта скорость выведения ионов натрия с мочой из организма уменьшается до уровня ниже исходного («феномен рикошета»). В связи с этим при приеме 1 раз в сутки петлевые диуретики могут не оказывать существенного влияния на суточное выделение ионов натрия и, соответственно, недостаточно эффективны в качестве антигипертензивных препаратов. Чтобы добиться выведения ионов натрия из организма, короткодействующие петлевые диуретики назначают 2 раза в сутки.
Эффект петлевых диуретиков продолжительного действия (торасемид, пиретанид) длится дольше, без эффекта рикошета. Они более эффективны при лечении артериальной гипертензии, чем фуросемид и буметанид; назначаются 1 раз в сутки.
Петлевые диуретики сохраняют свою эффективность при низкой скорости клубочковой фильтрации, что позволяет использовать их при лечении артериальной гипертензии у больных с почечной недостаточностью.
Побочные эффекты те же, что и при приеме тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Противопоказаниями к применению петлевых диуретиков являются гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, подагра.
Фуросемид и этакриновую кислоту чаще всего применяют при отечном синдроме различного генеза и острой почечной недостаточности. Фуросемид также используют при лечении артериальной гипертензии. Парентеральное введение препарата показано при отеке легких, сердечной астме, отеке мозга, эклампсии, тяжелой степени артериальной гипертензии. Выпускается в форме таблеток 40 мг, раствора для инъекций 10 мг/мл в ампулах 2 мл.
Этакриновая кислота при внутривенном введении и приеме внутрь может проявлять ототоксичность вплоть до полной потери слуха. Препарат не пригоден для длительного применения, поэтому не используется для лечения артериальной гипертензии. Выпускается в форме таблеток 50 мг.
Торасемид применяют для лечения отеков различного происхождения и артериальной гипертензии. Выпускается в форме таблеток 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, 20 мг, 50 мг, 100 мг, 200 мг, таблеток ретард 5 мг и 10 мг; раствора для инъекций 5 мг/мл в ампулах 2 мл и 4 мл, раствора для инфузий 10 мг/мл в ампулах 20 мл. При лечении эссенциальной артериальной гипертензии суточная доза для взрослых составляет 2,5–5 мг в один прием.
Мочегонные средства: калийсберегающие диуретики
Калийсберегающие диуретики достоверно уменьшают выделение с мочой ионов калия при слабом натрийуретическом действии. Одним из серьезных побочных эффектов при их использовании является риск гиперкалиемии, что может привести к развитию смертельно опасных аритмий. Все калийсберегающие диуретики противопоказаны при наличии гиперкалиемии или при повышенном риске ее развития, например, у больных с сопутствующим заболеванием почек, сахарным диабетом, у пациентов пожилого возраста.
С целью профилактики гиперкалиемии калийсберегающие диуретики обычно назначают в комбинации с более активными петлевыми или тиазидными диуретиками. При этом значительно усиливается выделение натрия, а выведение калия задерживается. Так, триамтерен и амилорид выпускаются в комбинации с гидрохлоротиазидом и используются в лечении артериальной гипертензии и отеков сердечно-сосудистого, печеночного и почечного происхождения.
Спиронолактон, который является конкурентным антагонистом гормона надпочечеников альдостерона, повышает выделение натрия и уменьшает — калия и мочевины. Диуретический эффект выражен слабо и развивается медленно — через 2–5 суток. Может оказывать гипотензивное действие, которое непостоянно. Спиронолактон используют для коррекции калиевого баланса, нарушенного при использовании других мочегонных средств (тиазиды, ацетазоламид). При длительном использовании спиронолактона совместно с препаратами калия может развиться гиперкалиемия. Препарат имеет стероидное строение, поэтому при длительном его применении возможны гормональные расстройства: гинекомастия у мужчин, маскулинизация и нарушение менструального цикла у женщин. Выпускается в форме таблеток 25 мг, 50 мг, 100 мг. Суточная доза для взрослых составляет 25–200 мг в один или несколько приемов.
Антагонист альдостерона эплеренон применяют в комплексном лечении сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда, а также в терапии артериальной гипертензии. Выпускается в форме таблеток 25 мг и 50 мг. При артериальной гипертензии рекомендуемая начальная доза составляет 50 мг 1 раз в сутки.
Другие мочегонные средства
Мочегонные средства из группы ингибиторов карбоангидразы и осмотические диуретики в настоящее время применяются ограниченно.
Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) действуют на уровне проксимальных извитых канальцев нефрона. Ацетазоламид оказывает незначительное и преходящее натрийуретическое и диуретическое действие. Частота развития осложнений, прежде всего выраженного метаболического ацидоза, высокая. В связи с высоким риском развития ацидоза применение ацетазоламида обычно ограничивается пятью сутками. Препарат используют при лечении глаукомы для снижения внутриглазного давления, устранения отеков при сердечной недостаточности, в комплексной терапии эпилепсии, для профилактики высотной болезни. Выпускается в форме таблеток 250 мг.
Осмотические диуретики (маннитол) уменьшают обратное всасывание жидкости на уровне тонкого сегмента петли Генле и ионов натрия в нижележащих отделах нефрона. Маннитол вводится только внутривенно. Применяют при отеке мозга, повышении внутричерепного давления вследствие почечной или почечно-печеночной недостаточности, эпилептическом статусе, остром приступе глаукомы, осложнениях, вызванных введением несовместимой крови, а также при проведении форсированного диуреза при острых отравлениях барбитуратами и другими веществами. Побочные эффекты включают дегидратацию организма, сопровождающуюся сухостью кожных покровов, диспепсией, миастенией, судорогами, сухостью во рту, жаждой, галлюцинациями, снижением артериального давления, а также нарушения электролитного баланса, тахикардию и тромбофлебит.
Провизору на заметку
Посоветуйте посетителю аптеки, принимающему диуретики:
– придерживаться диеты с низким содержанием натрия, прежде всего ограничить потребление соли с пищей;
– при приеме тиазидных или петлевых диуретиков употреблять продукты, богатые калием (бананы, курага, изюм) и/или принимать препараты, содержащие калий (после консультации у специалиста);
– при приеме калийсберегающих диуретиков избегать чрезмерного потребления продуктов, богатых калием.
Алкоголь и снотворные препараты могут усугублять побочные эффекты при приеме диуретиков