сильные головные боли у пожилого человека чем лечить
Сильные головные боли: что делать
Поделиться:
У 99 % населения в один совсем не прекрасный момент жизни возникает головная боль. Если эта боль носит периодический характер, не сопровождается потерей сознания и выраженными неврологическими нарушениями, то люди к ней приспосабливаются. И напрасно. При должной дисциплине пациента более чем в половине случаев лечение головной боли оказывается вполне успешным. К сожалению, не все обращаются к врачу вовремя.
Врачи называют очень много причин головной боли. В последней классификации их свыше двухсот. Основными из них являются вертеброгенные (название очень символическое — в эту категорию попадают все виды головных болей, возникающие из-за затруднения кровотока в затылочной части головы), боли при мигрени, при изменении артериального давления, после черепно-мозговых травм и при инфекционных заболеваниях (даже, например, при хроническом насморке).
Также встречается головная боль психогенного характера. К ней относится головная боль напряжения (психического или физического), а также боль при тревожных состояниях и депрессии. Чаще всего это то ноющая, то давящая, то пульсирующая боль, сосредоточенная в затылочных, височных или лобных областях либо «разлитая» по всей голове. В одном пациенты сходятся: ее можно потерпеть достаточно долго, больше часа — точно. И никакой мотивации немедленно идти к врачу не возникает. Так и живут — годами, десятилетиями… Горсть таблеток, крепкий сон, своевременный отпуск — и все нормализовалось само собой.
Поболит и пройдет
Если про вашу головную боль знают не только родные и сослуживцы, но даже фолловеры в соцсетях, а по ее интенсивности вы можете, не измеряя артериального давления, сообразить, сколько и каких гипотензивных препаратов надо закинуть в себя на этот раз, или точно знаете, какая таблетка и в какой дозировке помогает, и нóсите лекарства с собой, если ваш лечащий доктор поднимает глаза к потолку и, тяжко вздыхая, что-то доверительно воркует о том, что «нужно меньше волноваться и нервничать», то такая головная боль, скорее всего, даст вам возможность прокрастинировать и дальше. Да и когда голова болит, совершенно не хочется записываться на прием, идти к врачу, что-то кому-то объяснять. В любом случае, скоро «голова пройдет» и жизнь снова засияет всеми красками.
В момент приступа головной боли люди ведут себя довольно типично. Человек стремится уединиться, запахи, яркий свет и звуки действуют раздражающе. Некоторые стараются лечь и не шевелиться, некоторые, наоборот, фланируют по комнате без остановки.
Помните клип Аллы Пугачевой про шумных соседей? На голове широкая повязка, нервы натянуты до предела. Вот портрет типичного страдальца. Мир сужен до размеров затемненной и тихой спальни. Состояние, когда голова все-таки не болит, наоборот, сопровождается приступом бурной деятельности и интенсивных телодвижений. Все привычно.
Боль на максимуме
Но однажды боль затмевает всё. Она становится настолько сильной, что вы сразу понимаете: это «другая» боль, необычная, непохожая ни на что. «Дикая» — называют ее пациенты. Жгучая, сверлящая, разрывающая или сдавливающая голову, пронизывающая, резкая, нетерпимая, охватывающая всю голову или ее часть. Это может сопровождаться потерей сознания или его помрачением, судорогами, тошнотой и рвотой, обездвиженностью одной конечности или половины тела, нарушением речи или зрения. Да чем угодно! После такого радость от жизни вы вряд ли испытаете…
Врачебные советы будут позже. А сейчас — врачебные наблюдения. В 99 % случаев при таком сильном болевом приступе люди сначала выпивают «какую-нибудь» таблетку. Из тех, что есть в аптечке, нашлись у соседки, показывали по телевизору (ну там, где сначала «все болит», а потом — счастье полными глотками и мир прекрасен и удивителен).
В принципе, это правильная тактика. Единственная проблема, на которую указывает большинство врачей, — дозировка. При сильной, практически нестерпимой головной боли, горя желанием «заглушить» ее немедленно, люди принимают совершенно безумное количество обезболивающих препаратов, способных «отравить» организм надолго. И потом люди ждут. Когда «пройдет», когда «подействует таблетка», когда настанет утро. И когда станет совсем худо…
Если приступ застал врасплох
Итак, сильная, впервые возникшая головная боль. Вы — в сознании, внешне — никаких повреждений. Что это может быть? Да что угодно! Ведь cам головной мозг болеть не может — в нем отсутствуют болевые рецепторы. Боль возникает вследствие напряжения или раздражения множества чувствительных к болевым ощущениям областей, расположенных в голове или шее: черепа (надкостницы), мышц, нервов, артерий и вен, подкожной ткани, глаз, носовых пазух и слизистой оболочки. Поэтому:
Совет № 1. Не пытайтесь поставить диагноз самостоятельно! При сильной, внезапной, впервые возникшей головной боли — вызывайте врача! Присядьте и позовите кого-то адекватного и несуетливого помочь вам (на случай, если потеряете сознание). Не принимайте больше двойной дозы обезболивающих и помните, что лекарству нужно время, чтобы подействовать.
Совет № 2. Прежде чем набирать телефон «скорой», измерьте температуру. Потому что головная боль может сопровождать начало вирусного или инфекционного заболевания. В любом случае, вы дадите возможность доктору начать работу по постановке диагноза на две минуты раньше. Помните, иногда минуты способны сохранить жизнь.
Совет № 3. Попробуйте коснуться подбородком груди. Если не сможете потому, что в затылочной области по боль усиливается, — смело диктуйте этот грозный симптом оператору колл-центра. Потому что менингит — это не игрушка, а очень опасное осложнение многих, с виду безобидных, ОРВИ.
Совет № 4. Если есть тонометр — измерить артериальное давление. И желательно — на обеих руках. Потому что добрая половина всех впервые возникших случаев гипертонических кризов сопровождается очень сильной цефалгией. А гипертонический криз — это уже серьезно. Может запросто привести к инфаркту или инсульту.
Совет № 5. Подробно вспомните, что случилось накануне. Существует особая разновидность головной боли — токсическая. Она возникает при отравлениях различными химикатами или как побочный эффект от приема лекарств. Такую головную боль часто вызывают препараты, понижающие артериальное давление, нитраты, психотропные средства и многие другие вещества. Кстати, многим подросткам спасла жизнь дотошность родителей которые подробно выпытывали у болящего чада обстоятельства вечеринки накануне.
Совет № 6. Смотрите и щупайте. Даже у здорового человека может возникнуть резкая головная боль после теплового или солнечного удара, нахождения в душном помещении, при отравлении угарным газом или выхлопами автомобиля. Кстати, не стоит забывать о такой вещи, как амнезия. Получивший по голове человек иногда начисто забывает обстоятельства травмы. Осмотрите себя в зеркале, пропальпируйте кожу под волосами и шею на наличие кровоподтеков, ран или царапин.
Совет № 7. Не тяните время. Самый неприятный случай — наличие в мозге объемного образования. Это может быть как опухоль, так и абсцесс или даже излившаяся кровь. Диагноз можно поставить только с помощью нейровизуализации, поэтому если голова болит долго — не затягивайте обращение к неврологу. Помните: в своем разнообразии у головной боли нет равных!
Совет № 8. Если головная боль прошла так же внезапно, как и появилась — не отменяйте вызов «скорой». У некоторых ее видов, например при внутримозговом кровотечении, может наступить «светлый» промежуток перед появлением самых грозных осложнений. Дождитесь доктора. Не бросайтесь писать завещание и доделывать «самое важное». Постарайтесь удобно сесть и расслабиться.
Совет № 9. При обращении к врачу держите наготове бумажку с записью, какие именно лекарства от головной боли вы приняли. И врачебная благодарность не будет иметь границ!
Внимание! Если головная боль сопровождается утратой сознания или его помрачением, судорогами, тошнотой и рвотой, обездвиженностью одной конечности или половины тела, нарушением речи или зрения, то без вариантов — немедленно вызвать врача. И не заниматься самолечением и взаимопомощью.
Для окружающих совет тут только один: не дайте пациенту умереть от вашей «заботы». Не пытайтесь напоить водой человека, лежащего без сознания, не суйте в рот посторонние предметы при судорожном приступе, не «промывайте желудок» при обильной рвоте, не приносящей облегчения, не тормошите повисшую руку или ногу! Расстегните сдавливающую одежду, обеспечьте доступ свежего воздуха и осторожно поверните голову набок.
Чем скорее пациент попадет в больницу, тем больше шансов у него остаться живым и невредимым. Ведь боль может быть проявлением таких тяжелых заболеваний, как инсульт, менингит или энцефалит. Помните, диагноз может поставить только врач. А совет «не навреди» — относится не только к медикам…
Головные боли у пожилых: клинические особенности и подходы к терапии
О.В. Воробьева
Кафедра нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова
Хроническая боль — одна из наиболее значимых медико-социальных проблем. Хроническая боль весьма трудна для лечения и дорого обходится как пациенту, так и обществу. В развитых странах заболеваемость хроническими болевыми синдромами продолжает неуклонно расти, в том числе у пожилых людей, у которых боль, как правило, имеет комплексную этиологию.
Среди болевых синдромов у пожилых лиц головная боль (ГБ) занимает третье место по распространенности, пропуская вперед только суставные боли и боли в спине. Пожилые пациенты чаще всего связывают возникновение ГБ с колебаниями артериального давления (АД). Однако у большинства пациентов, страдающих артериальной гипертензией, отсутствует корреляция между повышением АД и частотой и интенсивностью ГБ, а прием гипотензивных средств не приводит к уменьшению ГБ. Данные многочисленных исследований позволяют уверенно констатировать, что артериальная гипертензия средней или даже высокой степени не является причиной ГБ. У пожилых лиц чаще всего встречаются головные боли напряжения (ГБН) или вторичные (симптоматические) ГБ, причем доля вторичных ГБ с возрастом увеличивается и составляет у пожилых приблизительно треть от всех ГБ. Как и в более молодых возрастных группах, на ГБ значительно чаще жалуются женщины.
Симптоматические ГБ
Среди симптоматических ГБ могут быть боли, сигнализирующие об опасных для жизни заболеваниях, которые требуют своевременной патогенетической терапии. Наиболее опасные заболевания, которые могут дебютировать с ГБ:
Тщательный анализ характеристик ГБ и анамнеза, неврологическое и общее обследование помогают установить принадлежность ГБ к первичным или симптоматическим. К важным клиническим маркерам симптоматических ГБ относят:
Если источник недавно возникшей ГБ невозможно определить немедленно, следует провести параклиническое обследование, включающее компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию, особенно при сочетании боли с неврологическими симптомами.
Особое внимание следует уделять возможности провокации ГБ лекарственными средствами (ЛС), среди которых:
Пожилые пациенты в целом чаще получают ЛС и в большей степени подвержены развитию их нежелательных эффектов, чем молодые лица. Головная боль, обусловленная приемом ЛС, не имеет специфических признаков. Обычно она диффузная, умеренной интенсивности, иногда пульсирующая, различная по длительности. Головная боль может возникнуть и при резкой отмене ЛС.
Наиболее частыми причинами вторичных ГБ в пожилом возрасте служат: дисфункция шейных мышц (миофасциальный синдром) на фоне возрастных изменений шейного отдела позвоночника (цервикогенные ГБ), нарушения венозного оттока, гипоксия.
В основе гипоксических ГБ лежит недостаточное насыщение крови кислородом (возможно, в сочетании с избыточным содержанием в ней углекислого газа). Кислород обладает выраженным сосудосуживающим, а углекислый газ — сосудорасширяющим действием. Нарушение их содержания в крови может вызывать ГБ, обусловленные изменением сосудистого тонуса. К таким изменениям приводят хроническая обструктивная болезнь легких и другие заболевания, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, сердечная недостаточность, анемия. При этом ГБ монотонные, тупые, иногда пульсирующие, диффузные, умеренной интенсивности и различной длительности. Характерно увеличение интенсивности ГБ в утренние часы за счет снижения дыхательной активности во время сна и усиления гипоксемии. В течение дня ГБ могут уменьшаться и даже полностью исчезать.
Особая форма гипоксической ГБ — боль, связанная с синдромом апноэ во время сна (САС). САС наиболее часто выявляется у мужчин в возрасте 40—60 лет с избыточным весом, у которых он встречается более чем в 10% случаев. Женщины страдают САС реже, преимущественно после менопаузы. Характерный признак САС — храп, который перемежается короткими остановками дыхания (апноэ). Утром пациенты чувствуют себя не отдохнувшими, их беспокоят тупые, диффузные ГБ, которые обычно самостоятельно проходят через некоторое время после пробуждения, но иногда вынуждают регулярно принимать анальгетики. Эти ГБ сочетаются с дневной сонливостью и артериальной гипертензией, причем преимущественно повышено диастолическое АД, а утром АД обычно выше, чем вечером. САС повышает риск возникновения инфаркта миокарда, инсульта и может стать причиной внезапной смерти во сне.
ГБ при венозной недостаточности носит тупой, распирающий характер и появляется или усиливается при действии ряда факторов, затрудняющих венозный отток от головы:
Косвенное свидетельство наличия венозной недостаточности — отечность мягких тканей лица, расширение вен глазного дна, цианоз губ и слизистой оболочки полости рта.
Цервикогенные ГБ (ЦГБ) имеют ярко выраженные клинические особенности:
Причинами возникновения ЦГБ являются нарушения в шейном отделе позвоночника или мягких тканях шеи. В первую очередь следует исключать серьезные причины ЦГБ: опухоли, переломы, ревматоидный артрит. Чаще всего причиной ЦГБ становится дисфункция связочного аппарата и мышц шеи, вызванная травмой и/или дегенеративным поражением позвоночника. Как правило, боль разрешается в течение 3 мес после успешного лечения основной причины, локализующейся в структурах шеи.
Головные боли напряжения
Среди первичных ГБ у пожилых пациентов лидируют головные боли напряжения, которые возникают вследствие психического или мышечного напряжения. ГБН могут начаться в любом возрасте, но чаще всего дебютируют в подростковом и молодом возрасте. Распространенность ГБН снижается с возрастом, но и у пожилых людей они остаются самым частым типом ГБ. ГБН, как правило, бывают диффузными, постоянными, локализуются в затылочной или лобной области и “стягивают” голову как “обруч” или “каска”. Боль может иррадиировать в шею и плечевой пояс. Боль начинается постепенно, часто после или во время стресса и негативных повседневных событий. Продрома отсутствует.
Критерии диагностики ГБН:
1. ГБ длительностью от 30 мин до 7 дней (в среднем 12 ч).
2. Наличие двух или более следующих признаков:
ГБН подразделяют на эпизодические (до 15 дней в месяц) и хронические (более 15 дней в месяц). Средняя частота эпизодических ГБН — около 6 приступов в месяц. В новой версии международной классификации эпизодические ГБН рекомендовано разделять на частые (10—15 дней в месяц) и редкие. Это деление обосновано зависимостью качества жизни пациентов от частоты приступов ГБ и различием терапевтических подходов. К развитию ГБН могут привести самые различные причины (мышечное напряжение, психосоциальный стресс, эмоциональные конфликты, нарушения сна, тревога, депрессия, злоупотребление ЛС). Около 25% пациентов, страдающих ГБН, также имеют мигренозные приступы.
Эпизодические ГБН имеют благоприятный прогноз. Однако у некоторых пациентов приступы учащаются, и заболевание постепенно переходит в хроническую форму. Наиболее частыми факторами, трансформирующими ГБН в тяжелую форму — хроническую ежедневную головную боль, являются:
У пожилых людей депрессия и сопутствующие хронические заболевания являются основными факторами хронизации ГБН. Роль депрессии часто недооценивается практическими врачами, а многие симптомы депрессии воспринимаются как особенности пожилого возраста. Депрессивные состояния у пожилых людей имеют четкую тенденцию к рецидивирующему или хроническому, затяжному течению. Распространенность депрессии у пожилых растет с ухудшением соматического статуса (усиление зависимости от окружающих людей).
Широко обсуждается связь атеросклеротических изменений в сосудах головного мозга с возникновением или хронизацией ГБ, а также возможное прямое влияние цереброваскулярной недостаточности на развитие депрессии, т.е. концепция “сосудистой” депрессии (возникающей у пациентов с сосудистыми или ишемическими изменениями в головном мозге). Концепция “сосудистой” депрессии базируется на эпидемиологических исследованиях, демонстрирующих сильную связь между цереброваскулярными нарушениями и депрессией, дебютирующей в позднем возрасте. У пациентов с началом аффективных нарушений (“большая” депрессия и дистимия) в возрасте >60 лет чаще обнаруживаются значимые кардиоваскулярные нарушения и реже имеются родственники с аффективными заболеваниями по сравнению с пациентами того же возраста, но с более ранним началом депрессии. Таким образом, для депрессии с дебютом в позднем возрасте этиологическими в большей степени являются внешние факторы (возможно, цереброваскулярная недостаточность) и в меньшей степени — эндогенные (наследственная предрасположенность). Согласно данной концепции “сосудистая” депрессия возникает у лиц, имеющих хронические факторы риска цереброваскулярной болезни (артериальная гипертензия, сахарный диабет, стеноз сонных артерий, нарушения ритма сердца, гиперлипидемия и др.) или подтвержденное при магнитно-резонансной томографии поражение артерий малого и среднего калибра (в виде диффузного билатерального повреждения белого вещества головного мозга). Предполагается, что микроангиопатия или колебания церебральной перфузии за счет микроэмболии или экстрацеребральной патологии приводят к дисфункции субкортикальных стриато-паллидо-таламо-кортикальных путей и нарушению циркуляции нейротрансмиттеров, участвующих в регуляции настроения. Таким образом, цереброваскулярная недостаточность может опосредованно влиять на возникновение и течение ГБН у пожилых пациентов.
Лечение ГБ у пожилых
Симптоматические ГБ в первую очередь требуют терапевтического воздействия на причинные факторы. При гипоксической ГБ коррекция метаболических нарушений позволяет пожилому пациенту избавиться от ГБ. Помимо патогенетического лечения у этой категории больных полезно использовать сосудисто-метаболические препараты (пирацетам, вазобрал, циннаризин, винпоцетин, мексидол и др.). Если ГБ длятся более недели после успешной коррекции метаболических нарушений, можно полагать, что они обусловлены другими механизмами.
Лечение ГБН зависит от течения заболевания. Редкие эпизодические ГБН нуждаются только в купировании приступа. Для частых эпизодических и хронических ГБН используют программы профилактического лечения. Приступы эпизодических ГБН купируют ненаркотическими анальгетиками (парацетамол, ибупрофен, комбинированные препараты), которые должны использоваться однократно или короткими курсами. Нужно помнить о недопустимости злоупотребления анальгетиками у этой категории больных, поскольку это может формировать лекарственный абузус и способствовать переходу в хронические ГБН. Альтернативным способом лечения эпизодических ГБН являются нелекарственные методы (психотерапия, биологическая обратная связь, массаж, постизометрическая релаксация).
Препаратами первого выбора для лечения хронических ГБН являются антидепрессанты. Однако антидепрессанты у пожилых пациентов обладают меньшим эффектом, чем у более молодых лиц; кроме того, прогноз депрессии хуже у пожилых людей, имеющих структурные изменения мозга. Возможно, эти пациенты нуждаются в дополнительных терапевтических стратегиях, например использовании сосудисто-метаболической терапии. У пациентов пожилого возраста изменяется фармакокинетика ЛС, причем с большой индивидуальной вариабельностью. В связи с этим целевые дозировки трициклических антидепрессантов (ТАД) трудно предугадать, и следует начинать с низких доз, постепенно их наращивая. Эта проблема существенно уменьшается при использовании новых антидепрессантов, которые в большинстве случаев назначаются в более адекватных дозировках по сравнению с ТАД. Лучшая переносимость и низкий уровень взаимодействия с другими ЛС также являются существенными преимуществами новых антидепрессантов, особенно при применении у пожилых пациентов.
Вместе с тем ТАД по эффективности превосходят селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) как у мужчин, так и у женщин в пожилом возрасте. Заслуживает внимания, что под влиянием гормональной перестройки в менопаузальный период у женщин меняется ответ на антидепрессанты: в пременопаузальном периоде ответ на СИОЗС лучше, чем после менопаузы. ТАД демонстрируют одинаково высокую эффективность у мужчин и женщин в постменопаузе. Определенной альтернативой по соотношению эффективности и переносимости у пожилых пациентов могут стать антидепрессанты двойного действия, эффективность которых сопоставима с ТАД, а переносимость — с СИОЗС. Контролируемые исследования показали, что антидепрессанты двойного действия более эффективны, чем СИОЗС, у женщин старше 50 лет.
При выборе антидепрессанта врач должен учитывать расстройства, сопутствующие ГБН. У пациентов с хроническими ГБН помимо депрессии часто имеются и тревожно-фобические нарушения, поэтому наиболее оправдано назначение сбалансированных или седативных антидепрессантов, которые уже с первых дней лечения способны купировать как депрессию, так и тревогу. Длительность терапии составляет не менее 2 мес. Возможно использование антидепрессантов для профилактического лечения частых эпизодических ГБН. При наличии выраженного мышечного напряжения полезно комбинировать антидепрессанты с миорелаксантами и анальгетиками (антидепрессанты потенцируют действие анальгетиков).
Особое место в терапии мигрени и ГБН занимает стратегия комплексной терапии: сочетание антидепрессантов с препаратами, улучшающими кровообращение и процессы метаболизма. В таком сочетании анальгетическая эффективность антидепрессантов увеличивается. Некоторые препараты, например Вазобрал, показаны для профилактики головной боли (мигрени). Входящий в состав Вазобрала дигидроэргокриптин (производное спорыньи) блокирует а1— и а2-адренорецепторы гладкомышечных клеток и тромбоцитов, а также оказывает стимулирующее влияние на дофаминергические и серотонинергические рецепторы центральной нервной системы. При применении препарата уменьшается агрегация тромбоцитов и эритроцитов, снижается проницаемость сосудистой стенки, улучшаются кровообращение и процессы метаболизма в головном мозге, повышается устойчивость тканей мозга к гипоксии. Эти эффекты Вазобрала особенно важны у пожилых пациентов для коррекции цереброваскулярной недостаточности и метаболических нарушений, связанных с хроническими соматическими заболеваниями. У всех больных с цереброваскулярной недостаточностью, включая самые ранние ее формы, имеются однонаправленные изменения реологических свойств крови и гемостаза, проявляющиеся, в первую очередь, повышением агрегационной активности тромбоцитов. Поэтому у этой категории лиц Вазобрал может как повлиять на болевой синдром, так и улучшить течение основного заболевания. Вазобрал и близкие к нему ЛС должны использоваться как дополнительные препараты в комплексном профилактическом лечении мигрени или ГБН. Назначают Вазобрал по 1/2—1 таблетке или по 2—4 мл раствора 2 раза в сутки. Продолжительность курса лечения составляет 2—3 мес, при необходимости возможно проведение повторных курсов. Российскими неврологами накоплен значительный опыт использования Вазобрала для лечения начальных форм цереброваскулярной болезни. Так, на нашей кафедре было проведено открытое исследование эффективности Вазобрала для купирования ГБ у лиц, страдающих цереброваскулярной недостаточностью (Вейн А.М., 1999). В ходе исследования было показано, что через 14 дней приема препарата достоверно уменьшается частота и интенсивность ГБ, а также жалоб астенического круга.
Заключение
Лечение головных болей у пожилых людей, у которых они обычно имеют полиэтиологический характер, является сложной задачей. Успех терапии зависит от тщательной диагностики с выявлением причин ГБ, отягощающих факторов и коморбидных состояний. Помимо фармакологической коррекции, учитывающей роль цереброваскулярных нарушений и связанной с ними депрессии при головной боли напряжения у пожилых пациентов, желательно использование нефармакологических методов лечения (психотерапия, биологическая обратная связь, массаж, постизометрическая релаксация).
Сильные головные боли у пожилого человека чем лечить
Университетская клиника неврологии, Бохум, Германия
Головная боль у пожилых
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2012;112(10-2): 39-44
Айзенберг И. В. Головная боль у пожилых. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2012;112(10-2):39-44.
Aĭzenberg I V. Headache in elderly patients. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2012;112(10-2):39-44.
Университетская клиника неврологии, Бохум, Германия
Согласно эпидемиологическим исследованиям, распространенность первичных форм головной боли, прежде всего мигрени и головной боли напряжения, с возрастом снижается. Вместе с тем увеличивается доля вторичных форм головной боли, связанных с опухолями мозга, височным артериитом, субдуральной гематомой. Поэтому жалобы пожилых пациентов в связи с вновь появившейся или изменившей свой характер головной болью требуют проведения тщательного обследования, включающего нейровизуализацию. При подборе медикаментозной терапии у пожилых необходимо учитывать сопутствующие заболевания, в частности печеночную и почечную недостаточность, а также возможность взаимодействия с другими лекарственными препаратами.
Университетская клиника неврологии, Бохум, Германия
Параллельно со снижением распространенности первичных форм головной боли у пожилых пациентов увеличивается частота вторичных форм головной боли, которые нередко представляют существенные диагностические трудности и могут быть признаком тяжелого, угрожающего жизни заболевания. К числу таких заболеваний относятся височный (гигантоклеточный) артериит, опухоли головного мозга, внутричерепные кровоизлияния и нередко трудные для диагностики подострые субдуральные гематомы. Другими причинами симптоматических головных болей, часто встречающихся у пожилых, являются побочное действие лекарственных средств, метаболические расстройства (включая гиперкальциемию и гипернатриемию), анемия, гипоксия, хроническая печеночная или почечная недостаточность. Отдельную категорию представляют невралгии и другие болевые синдромы в области лица.
В данном обзоре рассмотрены наиболее значимые для клинической практики формы головной боли у пожилых и практические подходы к их диагностике и лечению.
Первичные формы головной боли
К наиболее частым первичным формам головной боли, в том числе и в пожилом возрасте, относятся мигрень и головная боль напряжения (ГБН). Как известно, мигрень наиболее часто встречается у женщин средних лет. С возрастом распространенность мигрени снижается как у женщин, так и у мужчин, и составляет у лиц старше 70 лет лишь 3,9% [4]. У ⅔ пациентов пожилого возраста снижается частота атак, однако у ⅓ может, напротив, отмечаться повышение частоты головных болей или даже переход в хроническую форму. Типичными факторами риска хронизации головных болей у пожилых являются стресс и избыточный прием обезболивающих препаратов. Выраженность мигренозных атак может с возрастом также сглаживаться: снижается частота вегетативных симптомов, головная боль перестает быть пульсирующей, снижается интенсивность боли [18]. При этом повышается удельный вес мигрени с аурой, достигая у лиц старше 70 лет 40%. Это прежде всего связано с более значительным снижением частоты мигрени без ауры, нежели с реальным увеличением числа случаев мигрени с аурой.
Течение мигрени с аурой с возрастом также меняется: частота появления ауры может снижаться, могут возникать эпизоды «обезглавленной мигрени», проявляющиеся аурой без последующей головной боли [16]. Лишь в 2-3% случаев мигрень впервые манифестирует после 50 лет. В связи с этим прежде чем диагностировать мигрень у пациента в пожилом возрасте, необходимо исключить вторичные формы головной боли, которые клинически могут быть похожи на мигрень.
Распространенность ГБН в разных возрастных группах остается сравнительно стабильной, однако соотношение ее форм также может меняться. С возрастом частота эпизодических ГБН снижается, тогда как распространенность хронической формы ГБН повышается [17, 27]. По всей вероятности, это связано с повышением частоты воздействия факторов, ухудшающих течение ГБН, таких как депрессия, тревога, избыточный прием обезболивающих препаратов, патология жевательного аппарата, нарушения зрения. В то же время возможно, что часть этих пациентов страдают вторичными формами головной боли, клинически напоминающими ГБН, что невозможно уточнить в рамках эпидемиологического исследования.
Гипническая головная боль является другим редким первичным вариантом головных болей, встречающимся у лиц старше 50 лет, чаще у женщин. Средний возраст больных с этим типом головных болей составляет около 64 лет. Гипническая головная боль возникает во время сна, имеет среднюю интенсивность и давящий характер, продолжается от 15 до 180 мин. Она нередко возникает в одно и то же время, но в отличие от кластерной головной боли является двусторонней и не сопровождается вегетативными симптомами (покраснение конъюнктивы, слезотечение, ринорея). Пациенты могут испытывать несколько приступов за ночь. Обычные анальгетики оказываются при этой форме головной боли малоэффективными. Для лечения можно использовать верапамил, литий, кофеин. Аналогично кластерной головной боли, постановка данного редкого диагноза правомочна лишь после исключения симптоматических головных болей [13]. При подозрении на гипническую головную боль необходимо исключить симптоматические головные боли, связанные с повышением внутричерепного давления, например при опухолях головного мозга.
В последнем случае головная боль также может появляться во сне (под утро). После пробуждения и перехода в вертикальное положение эти головные боли уменьшаются, демонстрируя, таким образом, противоположную динамику по сравнению с головной болью при сниженном внутричерепном давлении. Перед постановкой диагноза гипнической головной боли необходимо проведение КТ или МРТ головного мозга.
Вторичные формы головной боли
По сравнению с лицами младшего возраста у пожилых людей вторичные формы головной боли встречаются чаще в связи с более высокой частотой метаболических расстройств, сосудистых заболеваний головного мозга, приемом большого числа лекарственных средств. Кроме того, нередкой причиной головной боли являются височный (гигантоклеточный) артериит, внутричерепные опухоли, невралгические синдромы, синдром апноэ во сне, проведение гемодиализа, гипотиреоз, артериальная гипертония. Нельзя не упомянуть о преувеличенной роли хронической цереброваскулярной недостаточности и шейного спондилеза как возможных причин хронической головной боли.
Головная боль может быть побочным эффектом как при назначении, так и при отмене препаратов.
К препаратам, наиболее часто вызывающим головную боль, относятся: ингибиторы фосфодиэстеразы, дипиридамол, донаторы оксида азота, короткодействующие блокаторы кальциевых каналов. Применение нитратов может быть причиной мигренеподобной головной боли. Вызывать головную боль способны иммуносупрессоры и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), в том числе индометацин, диклофенак, ибупрофен. К этой группе не относятся так называемые лекарственно-индуцированные («абузусные») головные боли, вызванные избыточным приемом анальгетиков или триптанов, так как в этом случае речь идет об осложнении течения первичных форм головной боли.
В этом случае отмена анальгетиков ведет в начале к заметному ухудшению и усилению головной боли, но если пациент «продержится» 4-8 нед без анальгетиков, частота головных болей снижается. Кофеин или алкоголь также могут вызывать головную боль при отмене.
Около 2% женщин и 4% мужчин страдают апноэ во сне, при этом средний возраст манифестации заболевания составляет 50-70 лет. Пациенты с обструктивной формой ночного апноэ нередко предъявляют жалобы на утренние двусторонние головные боли, напоминающие ГБН. Вероятно, патогенетическим механизмом этих болей являются гиперкапния/гипоксия и повышение вследствие этого внутричерепного давления. Лечение апноэ во сне (с помощью оперативной коррекции глотки), как правило, уменьшает эти жалобы. Инсомния также ведет к увеличению частоты жалоб на головную боль, однако такие боли не носят утреннего характера [1].
Среди пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, 71% больных жалуются на головные боли в начале лечения и лишь 28% отмечают уменьшение головной боли [2]. Таким образом, как почечная недостаточность, так и гемодиализ, приводящий к достаточно быстрым метаболическим сдвигам, способны вызывать головные боли.
Хронические гипоксия и гиперкапния, например при хронической обструктивной болезни легких и анемии, могут вызывать диффузные головные боли давящего характера. При дыхательной недостаточности головная боль нередко возникает по утрам и проходит в течение 1 ч после пробуждения.
Невралгия тройничного нерва, как и височный артериит, является классическим болевым синдромом пожилых. Пик заболеваемости приходится на 7-8-ю декады жизни. Типичны cтреляющие краткие болевые атаки, столь интенсивные, что больные нередко вздрагивают. Болевые приступы длятся несколько секунд или минут и повторяются много раз в день. Дотрагивание до лица, жевание, разговор, зевота или бритье являются типичными факторами, провоцирующими боль. Чаще всего боль локализуется инфраорбитально или в области нижней челюсти, соответственно в зоне иннервации 2-й и 3-й ветвей тройничного нерва. С возрастом к типичным невралгическим пароксизмам может добавиться постоянная легкая гипалгезия в соответствующей иннервационной зоне. Как правило, причиной классической формы заболевания является близкий контакт («конфликт») тройничного нерва с артерией, обычно верхней мозжечковой (в этом смысле термин «идиопатическая невралгия» является скорее историческим). Если тригеминальная невралгия развивается в области 1-й ветви тройничного нерва, сопровождается лицевым гемиспазмом, имеет атипичный рисунок боли (например, сохранение боли между атаками), следует исключить другие симптоматические формы, вызванные, например, опухолью мостомозжечкового угла, аневризмой, артериовенозной мальформацией или вакцинацией [24]. Для исключения симптоматической формы тригеминальной невралгии необходимо выполнить МРТ головного мозга с МР-ангиографией.
Еще более редкой является невралгия языкоглоточного нерва. Резкие стреляющие боли в области глотки могут быть спровоцированы глотанием, кашлем или речью. Некоторые больные перестают принимать пищу. У некоторых интенсивный болевой приступ сопровождается потерей сознания.
У части больных некоторое время подозревают психические заболевания.
Особенности лечения головной боли в пожилом возрасте
Основные принципы фармакотерапии головных болей у пожилых те же, что у лиц молодого или среднего возраста, но при ее проведении необходимо учитывать возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов. Так, с возрастом происходит уменьшение объема распределения водорастворимых препаратов и, соответственно, их концентрация в плазме повышается. Напротив, вследствие увеличения содержания жировой ткани объем распределения жирорастворимых препаратов возрастает, их концентрация в плазме снижается, но они дольше сохраняются в организме. Замедляются метаболические процессы, а почечная и печеночная элиминация лекарственных средств оказывается менее эффективной [14].
При использовании противоэпилептических препаратов, применяющихся для профилактики мигрени (топирамат, препараты вальпроевой кислоты), необходимо регулярно контролировать параметры свертываемости крови, уровень ферментов печени (при приеме вальпроевой кислоты) и уровень креатинина в крови (при приеме топирамата). При одновременном наличии сердечно-сосудистых заболеванний возможно назначение аспирина в дозе 300 мг в сутки (учитывая риск гастроинтестинальных осложнений).
В качестве профилактики кластерной головной боли могут быть рекомендованы верапамил и короткие курсы кортикостероидов. В качестве препаратов второго выбора можно применять топирамат или препараты лития. При назначении верапамила необходимо с помощью ЭКГ контролировать атриовентрикулярную проводимость. При назначении препаратов лития необходимо контролировать функцию почек и щитовидной железы [9]. При гипнической головной боли, как правило, удается достичь эффекта при назначении кофеина, верапамила или лития [24].
Заключение
Таким образом, диагностика и лечение головных болей у пожилых пациентов имеют свою специфику. Головная боль в целом по возрастной группе встречается реже, но чаще представлена симптоматическими формами и может вызывать диагностические сложности. Знание особенностей и характера головных болей при разных заболеваниях позволяет отличать относительно доброкачественные цефалгические синдромы от ситуаций, требующих неотложного лечения.