стимулятор репарации тканей что это такое и список препаратов
Репаранты
Содержание
РЕПАРАНТЫ [ править | править код ]
Препараты, которые оказывают заживляющее действие, стимулируя процессы репарации и регенерации кожи и слизистой оболочки, называют репарантами.
Область применения репарантов [ править | править код ]
В гастроэнтерологической практике репаранты применяют для стимуляции регенерации и репарации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Назначаются репаранты после достижения ремиссии, при резистентности к обычным методам лечения, в том числе в случае длительно не рубцующихся язв и чаще — пациентам пожилого возраста.
Основные препараты этой группы [ править | править код ]
1. Создающие механическую защиту язвенной поверхности.
1.2. Обладающие высоким сродством к гликопротеинам слизистой оболочки — висмута трикалия дицитрат (де-нол, вис-нол, гастронорм, вентрисол).
2. Препараты, повышающие защитную функцию слизистого барьера и устойчивость слизистой оболочки к действию повреждающих факторов (химических, термических и др.).
2.1. Ингибиторы ферментов, инактивирующих простагландины — карбеноксолон.
2.2. Синтетические аналоги простагландинов — мизопростол.
3. Метаболические препараты, стимулирующие обменные процессы.
3.1. Синтетического происхождения — даларгин (пептидное соединение), метилурацил, деринат (натрия дезоксирибонуклеинат).
3.2. Растительного происхождения — альтан (комплекс веществ полифенольной природы, производных алаготанинов из шишек ольхи клейкой), гастрофит (корневище аира, корни алтея, солодки, цветки бессмертника песчаного, бузины черной, календулы, ромашки, травы зверобоя, полыни горькой, тысячелистника, листья крапивы двудомной, мяты перечной, шалфея, плоды шиповника), масло облепиховое, масло облепихово-мятное, плантаглюцид, трава сушеницы болотной.
3.3. Репаранты бактериального происхождения — гастрофарм.
3.4. Депротеинизированный гемодиализат крови — солкосерил.
Для спортивной медицины особое значение имеют тканеспецифические стимуляторы регенерации кожных покровов, которые применяют для лечения ран, ссадин, порезов, ожогов.
Классификация репарантов для местного применения
1. Препараты, содержащие активные вещества из растений — мазь «Вундехил» (настойка софоры японской, лапчатки прямостоячей, тысячелистника, прополиса, густой экстракт цветков календулы), мазь «Календодерм», настойка календулы, мазь окопника, мазь ромашки аптечной (камизан), аэрозоль ромашки аптечной (камиллозан), отвар цветков ромашки аптечной, настойка прополиса, сок каланхоэ, хлорофиллипт в виде спрея и раствора спиртового, масло чайного дерева (титриол), масло шиповника (каротолин), мазь альтановая.
2. Животного происхождения — настойка прополиса.
3. Синтетические препараты — мазь, крем, лосьон, аэрозоль декспантенола (пантенол, бепан-тен, бепантен плюс, дермопантен, пантенол аэрозоль, пантенол спрей); мазь тиатриазолина; гель куриозина (цинка гиалуронат, цинка хлорид), раствор куриозина; мазь метилурациловая; раствор для наружного применения — деринат (натрия дезоксирибонуклеат).
4. Препараты гемолизатов крови — солкосерил (в виде геля и мази), актовегин (в виде геля и мази).
5. Комплексные репаранты — мазь «Левомеколь» (левомицетин + метилурацил), аэрозоль «Олазоль» (масло облепихи, левомицетин, бензокаин, кислота борная), аекол (ретинола ацетат, токоферола ацетат, витамин К, Р-каротин), аэрозоль «Ливиан» (линетол, рыбий жир, токоферола ацетат, бензокаин, цименаль), гель «Пантестин» (D-пантенол, мирамистин), мазь «Септалан» (трипафлавин, аллантон).
Фармакокинетика препаратов этой группы не рассматривается, так как эффект препаратов рассчитан на их пререзорбтивное влияние.
Фармакодинамика [ править | править код ]
Календула лекарственная содержит каротиноиды (каротин, рубиксантин, цитроксантин, флавохром, флавоксантин, виолоксантин и др.), флавоноиды, витамины, смолы, органические кислоты, которые стимулируют все виды обмена, оказывают антиоксидантное, мем-браностабилизирующее, противовоспалительное, слабое бактерицидное, противозудное действие, способствует регенерации кожи и слизистых.
Сок каланхоэ и хлорофиллипт спрей, а также раствор спиртовой (смесь хлорофиллиптов А и В из листьев эвкалипта шарикового) проявляют антисептическое, противовоспалительное, регенерирующее действие.
Облепиха содержит каротиноиды (р-каротин и другие каротины, ликопин, полицисликопин, зеаксантин, фитофлюин), аскорбиновую кислоту, витамины В,, В2, В|2 Е, К,, жирные кислоты, полисахариды, органические кислоты, аминокислоты, флавоноиды, дубильные вещества, фенолкарбоновые кислоты, стерины, холин, бетаины. Препарат обладает антиоксидантным, противовоспалительным, мембраностабилизируюшим эффектом, оказывает регенеративное и бактерио-статическое действие.
Плоды шиповника содержат значительное количество кислоты аскорбиновой, витамины группы В, каротиноиды, витамины Р и К, органические кислоты, флавоноиды, пектиновые и дубильные вещества.
Препараты ромашки характеризуются противовоспалительным, антисептическим, вяжущим действием, стимулируют процессы регенерации.
Настойки, содержащие софору японскую, оказывают противовоспалительное, противомикробное, кровоостанавливающее действие, стимулируют репарацию.
Мазь окопника проявляет противовоспалительное, кровоостанавливающее действие, стимулирует репарацию.
Масло чайного дерева может стимулировать заживление ран и обладает слабым противомикробным эффектом.
Куриозин, содержащий гиалуроновую кислоту, оказывает противовоспалительное, антисептическое действие, ускоряет естественный процесс заживления раны с формированием рубца.
Входящие в состав аекола вещества (ретинола ацетат, токоферола ацетат, витамин К, р-каротин) способствуют нормализации трофических процессов в тканях и заживлению ран.
Декспантенол является провитамином В5, который лучше самого витамина абсорбируется при нанесении на кожу.
Кислота пантотеновая считается составной частью кофермента А, который в виде ацетилкоэнзима А играет важную роль в клеточном метаболизме. Пантотеновые кислоты необходимы для регенерации кожи и слизистых оболочек.
Мазь тиотриазолина обладает антиоксидантными, противоишемическими, мембраностабилизирующими свойствами, активирует анаэробный гликолиз, сохраняет резервы АТФ, стимулируя регенерацию.
Метилурацил мощный репарант, производное пиримидина — структурный элемент нуклеиновых кислот, который характеризуется анаболическим и антикатаболическим эффектом, ускоряет регенерацию, заживление ран, стимулирует клеточные и гуморальные звенья иммунитета и гемопоэз, проявляет противовоспалительное действие, оказывает защитное действие при фотодерматозах.
Прополис (пчелиный клей) — продукт жизнедеятельности пчел, который содержит биогенные вещества — эфирные масла, флавоноиды, смолы, воск, флавоны, ацетоксибетулинол, производные коричной кислоты. Препарат оказывает противомикробное, противовоспалительное, репаративное действие.
Гастрофарм (биологически активная сухая масса Lactobacillus vulgaricus-5) содержит РНК., нуклеотиды, нуклеозиды, белки, полипептиды, метионин, другие аминокислоты, способствует репарации слизистой оболочки желудка.
Деринат (натрия дезоксирибонуклеинат) активирует метаболические процессы, обладает иммуностимулирующим и регенеративным эффектом. При введении в организм улучшает дренажно-детоксикационную функцию лимфатической системы, устойчивость к физической нагрузке.
Солкосерил (депротеинизированный гемодиализат из крови молочных телят) содержит широкий спектр природных низкомолекулярных веществ с молекулярной массой 5000 а. е. м., ускоряет регенерацию ран благодаря активации транспорта и утилизации кислорода, других биологически активных веществ. Препарат нормализует и поддерживает процессы энергетического метаболизма и окислительного фосфолирилирования, обеспечивает повышение уровня макроэргических фосфатов, в частности АТФ, усиливает пролиферацию обратимо поврежденных клеток, особенно в условиях гипоксии, что способствует заживлению ран. Солкосерил стимулирует регенерацию ишемизированных тканей, создает условия, способствующие синтезу коллагена и образованию грануляционной ткани, усиливает реэпителизацию. Препарат угнетает процессы ПОЛ, проявляет мембраностимулирующее и цитопротекторное действие.
Актовегин является гемодериватом, вызывает увеличение утилизации тканями кислорода, повышает их устойчивость к гипоксии, активирует энергетический метаболизм, окисление и потребление глюкозы. Улучшение утилизации глюкозы связано с ее расщеплением и превращением продуктов распада в цикле лимонной кислоты. Продуктами этих метаболических превращений являются аминокислоты (глутамат, аспартат). Актовегин содержит инозитолфосфаты — олигосахариды, которые активируют пируватдегидрогеназу, увеличивая окисление глюкозы. Препарат стабилизирует плазматические мембраны клеток при ишемии и снижает образование лактатов, значительно повышает уровень АТФ, АДФ, фосфокреатина, аминокислот (ГАМК, глутамата, аспартата).
Показания к применению: ожоги, раны, пролежни, язвенные поражения, трофические язвы.
Побочные эффекты: при местном применении репаранты в основном хорошо переносятся. Прополис, облепиха, календула, каланхоэ, синтетические препараты, гидролизаты крови редко вызывают аллергические реакции.
Все препараты репарантов в спортивной медицине применяют при повреждениях кожи во время тренировочных занятий или соревнований.
Регенеранты и репаранты
Описание фармакологической группы
Нормальная жизнедеятельность организма сопровождается непрерывным процессом замены отмирающих клеток и тканей, получившим название физиологической регенерации. Разные ткани отличаются по способности к восстановлению (регенерации), которая тем выше, чем большую роль играет физиологическая регенерация в структуре и функционировании ткани. Клетки крови, слизистых оболочек ЖКТ, покровного эпителия кожи и др. быстро обновляются и поэтому ткани, которые они формируют, характеризуются высоким потенциалом регенерации. Напротив, у нейронов и мышечных клеток потенциал регенерации минимален (приближается к нулевому). Под влиянием возраста, сопутствующих заболеваний, токсических и экологических факторов, радиации процесс физиологической регенерации может затормаживаться. Аналогичным эффектом обладают некоторые лекарственные средства, в т.ч. иммунодепрессанты, противоопухолевые препараты, кортикостероиды, некоторые антибиотики и НПВС и др. Угнетение процесса физиологической регенерации сопровождается развитием нарушений обменных процессов, возникновением лейко- и тромбоцитопении, анемии, поражением слизистых оболочек, в т.ч. ЖКТ и др. Лекарственные средства, способные увеличивать скорость и интенсивность физиологической регенерации получили название стимуляторов регенерации или регенерантов.
Механизм регенеративного действия
Общий механизм регенеративного действия включает усиление биосинтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, РНК, функциональных и ферментативных клеточных элементов, в т.ч. фосфолипидов мембран, а также стимуляцию редупликации ДНК и деления клеток. Следует заметить, что процесс биосинтеза в ходе как физиологической, так и репаративной регенерации нуждается в субстратном обеспечении (незаменимые амино- и жирные кислоты, микроэлементы, витамины). Кроме этого, процесс биосинтеза белков и фосфолипидов отличается высокой энергоемкостью и его стимуляция требует соответствующего энергообеспечения (энергетические материалы). К таким средствам, субстратно и энергетически обеспечивающим протекание процессов регенерации относятся Актовегин, Солкосерил и др. Эффект этих препаратов зачастую трудно отдифференцировать от собственно регенерирующего.
Тканеспецифические стимуляторы процесса регенерации представляют собой препараты с разным механизмом действия, объединенные в подгруппы по избирательному действию на ту или другую ткань или систему органов. Средства, восстанавливающие образование форменных элементов крови в костном мозге относятся к стимуляторам кроветворения (см. Стимуляторы гемопоэза).
Витамин D (см. Витамины и витаминоподобные средства) и препараты кальция, фосфора и фтора (см. Макро- и микроэлементы), хондроитин-сульфат (Структум), Остеогенон и др. обладают способностью усиливать регенеративные процессы в костной ткани (см. Корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани).
Восстановительные процессы в хрящевой ткани стимулируют и обеспечивают витамины C, E (см. Витамины и витаминоподобные средства), хондроитин-фосфат (см. Корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани) и др. средства.
К средствам, стимулирующим регенерацию и репарацию слизистой оболочки ЖКТ относятся висмута трикалия дицитрат (Де-нол), даларгин, натрия альгинат, Вентрамин, поливинокс и др. В гастроэнтерологической практике репаранты назначают после достижения ремиссии, при резистентности к обычным методам, в т.ч. в случае длительно нерубцующихся язв и чаще пациентам пожилого возраста.
Наибольшее число препаратов среди тканеспецифических стимуляторов регенерации оказывает влияние на регенерацию и репарацию кожных покровов. Показаниями к применению этих средств являются труднозаживающие раны, трофические язвы, ожоги, пролежни и др. У большинства средств данной группы, в т.ч. содержащих активные вещества из растений, способность стимулировать регенерацию кожи сочетается с другими эффектами:
— противовоспалительным (мазь окопника и календулы);
— антиоксидантным (Ревалид);
— восстановлением баланса свертывающей и противосвертывающей систем крови;
— улучшением локальной микроциркуляции и трофики кожи (Гепатромбин, ксимедона таблетки и др.) ;
— антибактериальным (поливинокс, гиалуронат цинка, Фитостимулин и др.).
Наличие антибактериального действия представляется наиболее значимым, учитывая повышенный риск инфицирования пораженных участков кожи. Основная цель назначения этих препаратов заключается в стимуляции регенерации дермальной и соединительной ткани в области поражения. Однако следует отметить, что заживление с эпителизацией кожных покровов возможно при поверхностных процессах (эрозиях, язвах, ожогах и др.). Более глубокие повреждения кожи заживают с формированием соединительно-тканного рубца.
Регенеративное действие в отношении нейронов оказывают ноотропы (см. Ноотропы (нейрометаболические стимуляторы)), Церебролизин (см. Ноотропы (нейрометаболические стимуляторы)), винпоцетин (см. Корректоры нарушений мозгового кровообращения) и др. Ретиналамин (комплекс полипептидных фракций из сетчатки глаз крупного рогатого скота или свиней) оказывает тканеспецифическое регенерирующее действие на сетчатку глаза.
Стимулятор репарации тканей что это такое и список препаратов
Человеческая кость — сложный орган со сложным иерархическим строением, выполняющий ряд механических и биологических функций. Костная ткань принимает участие в обменных процессах благодаря содержанию минеральных веществ. Она создает специфическое микроокружение для предшественников крови красного костного мозга.
Репаративная регенерация костной ткани, или репаративный остеогенез — это процесс восстановления кости после повреждения, который в той или иной мере является усиленным физиологическим процессом. Репаративный остеогенез представляет собой важную теоретическую и практическую проблему стоматологии и хирургии.
В идеале консолидация перелома должна привести к образованию новой костной ткани, идентичной ее состоянию до момента перелома. Однако на практике сращение перелома — достаточно длительный многостадийный процесс, которой происходит под влиянием многочисленных внутренних и внешних факторов.
Согласно данным отечественных исследователей, костная ткань имеет значительный репаративный потенциал. Но восстановительные процессы сложно контролировать извне.
Нормально протекающие и патологически замедленные процессы репаративного остеогенеза можно ускорить за счет активации метаболизма лишь в небольшой степени. С другой стороны, процесс легко замедлить при недостаточном понимании физиологии кости и нарушении условий, способствующих регенерации.
Методы стимуляции репаративной регенерации костной ткани
Разработка методов регулирующего воздействия на репаративный остеогенез является актуальной задачей современной стоматологии, хирургии, травматологии и ортопедии.
Активное применение современных фиксатором далеко не всегда обеспечивает полноценное сращение костных отломков. Зачастую специалисты не уделяют должного внимания динамике процесса, влиянию новых важных факторов и рациональным тактическим решениям в ходе лечения.
Опыт применения малоинвазивных методик остеосинтеза при переломах длинных трубчатых костей, которые предпочитают менее чем в 20% случаев, указывает на то, что разработкой и совершенствованием фиксаторов решить проблему костной регенерации точно не удается.
На основе системного подхода к решению этой проблемы можно эффективно разработать профилактические мероприятия и прогнозировать последствия заживления перелома. При этом вопросы поиска способов стимулирующего действия на область перелома с целью сокращения сроков сращения не являются новыми.
Поиск и обеспечение оптимальных условий протекания репаративно-регенераторных процессов при нарушении целостности костной ткани признано как перспективное и приоритетное направление научных исследований в XXI столетии.
На данный момент разработано большое количество методов оптимизации репаративного остеогенеза. В частности, был предложен метод направленного механического локального воздействия на зону костного дистракционного регенерата.
Известны отечественные и зарубежные экспериментальные исследования, в ходе которых оценивалась эффективность механических и гидродинамических влияний на формирование костной ткани в участке перелома при стимуляции заживления костной раны.
Рядом авторов было отмечено положительное рефлексотерапевтическое влияние на динамику репаративного процесса костной ткани при чрескостном дистракционном остеосинтезе.
В течение последних десятилетий интенсивно изучалась возможность использования физических методов воздействия с целью стимуляции остеогенеза. Эти методы не являются специфичными, но отличаются доступностью, и минимальной инвазивностью. Как правило, они не требуют специальных навыков персонала, дорогостоящего оборудования, характеризуются хорошими клиническими результатами и несравненно меньшим количеством осложнений по сравнению с традиционными методами.
Применение физических факторов обеспечивает стимулирующее влияние и оптимизацию репаративной регенерации костной ткани. Отечественными авторами часто отмечается положительное влияние переменного электромагнитного поля высокой частоты на процесс регенерации костной ткани и лечения инфекционных осложнений.
Для стимуляции регенерации костной ткани широко используется лазер. В ряде исследований отмечен положительный эффект применения механо-акустических волн. Ультразвуковые волны также отличаются выраженным стимулирующим действием на регенеративные процессы внутри костной ткани.
Неудовлетворительные с точки зрения хирургов результаты лечения, чрезмерная сложность и травматичность оперативных вмешательств побуждают исследователей к поиску новых, более совершенных способов и средств воздействия на репарацию костной ткани.
Современная остеотропная терапия
Многочисленные работы в России и за рубежом посвящены проблемам остеотропной терапии и целесообразности ее включения в лечение пациентов с переломами костей и нарушением консолидации костных отломков.
Эти научные сведения, при всей актуальности, достаточно разрозненные, а каждое из них содержит ограниченное количество наблюдений и рассматривает лишь отдельные аспекты проблемы заживления переломов.
Тем не менее доказано, что фармакологические препараты могут положительно влиять на различные стадии репаративного остеогенеза. Но связь между различными схемами использования препаратов и сращиванием костных отломков, их влияние на формирование регенерата на разных стадиях процесса продолжают вызывать дискуссии.
Далее упоминаются препараты для репаративной регенерации костной ткани:
Международное сообщество по изучению регенерации после перелома (International Society for Fracture Repair) провело мультидисциплинарную рабочее совещание для разработки рекомендаций для клинической практики на основе оценки научных данных, по применению остеотропной терапии при переломах, в том числе на фоне лечения остеопороза.
Единогласно было признано, что надежной доказательной базы не существует, поэтому эксперты призвали продолжать исследования в этом направлении и их систематизацию.
В источниках литературы встречаются единичные исследования, в которых проведен анализ частоты нарушений консолидации костных отломков у пациентов разных возрастов, которые получали остеотропную терапию или плацебо.
В результате авторами сделаны выводы о положительном влиянии остеотропной терапии на исследуемые процессы. Однако для подтверждения этого с позиции доказательной медицины необходимо проведение двойных слепых плацебо-контролируемых исследований.
Особое значение уделяется препаратам, которые влияют на массу и качество кортикальной кости, играющей ведущую роль не только в обеспечении способности кости противостоять механическим воздействиям, но и в достижении стабильного остеосинтеза.
Одним из таких перспективных препаратов является остеогенон, который, по данным гистоморфометрического анализа, существенно тормозит потерю кортикальной кости.
Данные экспериментальных исследований продемонстрировали морфологические особенности регенерата в области костного дефекта при введении остеогенона животным на разных стадиях процесса. Эксперименты показали, что прием остеогенон минимизирует деструктивно-дистрофические изменения в новообразованной костной мозоли и увеличивает образование кости вокруг имплантатов, вживленных в бедренную кость.
Также остеогенон стимулирует активность остеобластов, способствует своевременному формированию органического матрикса регенерата, предотвращает выведение кальция и способствует его сохранению в костной ткани.
Интересна работа, посвященная изучению влияния остеогенона на плотность регенерата костной ткани с помощью спиральной компьютерной томографии при лечении больных с переломами длинных костей и их последствиями.
Использование метода СКТ позволило количественно и качественно оценить ход образование регенерата в зоне повреждения и изучить динамику его развития.
Дальнейшие клинические исследования продемонстрировали многообещающие результаты применения остеогенона в лечении несращения костей при переломах. Приведенные данные свидетельствуют об эффективности применения и переносимости при лечении травматических переломов у лиц молодого возраста.
Доказано, что препарат может применяться для ускорения консолидации костных отломков при травматических переломах. Применение остеогенона с кальцием и витамином D3 после чрескостного остеосинтеза у пациентов с несращениями костных отломков свидетельствовало о положительном влиянии этой терапии.
Клинический эффект остеогенона обусловлен ускорением костного ремоделирования за счет активации костной резорбции и остеогенеза с преобладанием последнего; ростом потенциала биоэнергетических реакций, преобладанием локальной регуляции.
Клинически отмечено сокращение сроков лечения и положительная динамика минеральной плотности костной ткани, что обусловлено оптимизацией костного ремоделирования.
Украинские авторы изучали влияние комбинированной фармакотерапии, включающей остеогенон, поливитаминный препарат с гипогомоцистеинемическим эффектом декамевит и донатор оксида азота тивортин (аргинина гидрохлорид). Ю. Бессмертный и соавторы доказали его положительное влияние на остеорепаративный потенциал, существенное повышение эффективности лечения ложных суставов.
Положительное влияние остеотропной терапии остеогеноном на эффективность лечения расстройств репаративного остеогенеза отмечают и другие авторы.
В литературе встречаются отдельные свидетельства, что, хотя остеогенон ускоряет образование костной мозоли на 5-6 дней, процесс формирования мозоли протекает менее интенсивно по сравнению с другими стимуляторами (например, препарат цикло-3-форт).
Также препарат имеет ряд противопоказаний, которые существенно сужают рамки его применения в хирургии и травматологии.
На сегодня с целью активизации репаративного остеогенеза используют синтетические кальций-фосфатные биоматериалы в виде керамики или композитов.
Еще одним актуальным направлением является изучение регенерации кости в условиях терапии бисфосфонатами. Данные по различным бисфосфонатам неоднозначные.
Существует большая доказательная база, согласно которой бисфосфонаты снижают риск возникновения переломов. Однако в источниках литературы присутствуют противоречивые данные по поводу влияния различных препаратов класса бисфосфонатов на процесс регенерации и посттравматического ремоделирования кости.
Согласно данным доклинических исследований о влиянии бисфосфонатов на репаративный остеогенез, бисфосфонаты на ранних этапах регенерации способствуют формированию объемных регенератов, повышению механической прочности кости, однако в дальнейшем приводят к замедлению процесса ремоделирования регенерата.
Проведя эксперименты на животных моделях, некоторые исследователи заключили, что бисфосфонаты не нарушают консолидации костных отломков перелома, однако замедляют процессы эндохондрального окостенения.
Дальнейшие клинические исследования, оценивающие влияние бисфосфонатов на регенерацию кости, являются единичными, противоречивыми и неполными. Не все клинические исследования подтвердили данные, полученные при проведении экспериментальных разработок.
Специалисты отмечают, что негативное влияние на ремоделирование кости на поздних стадиях регенерации, указанное в большинстве доклинических исследований, не уменьшает ценности бифосфонатнои терапии, в результате которой повышаются прочностные характеристики кости и снижается риск повторных переломов.
Влияние кальцитонина на регенерацию костной ткани при переломах стал предметом дискуссии в отечественной и зарубежной литературе. Ряд исследователей не отметили значимого влияния кальцитонина на темпы образования костной мозоли. Другие, наоборот, отмечают положительный эффект препарата на регенерацию, а в некоторых исследованиях наблюдалось ухудшение качественно-прочностных характеристик регенерата.
Изучение влияния кальцитонина лосося на репаративную регенерацию костной ткани в эксперименте указывает на нецелесообразность применения препарата на стадиях репаративного остеогенеза, которые охватывают воспалительный процесс.
При этом имело место замедление перестройки отломков материнской кости и снижение репаративного потенциала. По мнению ряда авторов, более оптимистичный прогноз возможен после введения препарата на стадии пролиферации, дифференцировки клеток и начала формирования тканевых структур.
В последние годы появились работы, посвященные влиянию фармакологических агентов с антиоксидантным действием на оптимизацию репаративной регенерации костной ткани.
Эти препараты снижают потребность клеток в кислороде и увеличивают их жизнеспособность в условиях гипоксии, ингибируют процессы перекисного окисления липидов и протеолиз, стимулируют регенерацию, усиливают детоксикацию, улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови.
Одно экспериментально-морфологическое исследование продемонстрировало оптимизацию репаративного остеогенеза при использовании препаратов мексидол и биофен, подтверждая регенераторные свойства этих лекарственных препаратов.
Следует отметить, что углубленное исследование препаратов остеотропного действия играет важную роль в лечении пациентов с переломами для уменьшения риска развития нарушений, связанных с замедленной консолидацией и различными вариантами несращений.
Роль НПВП в остеотропной терапии
В настоящее время обсуждается вопрос влияния нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на регенерацию костной ткани.
Анализ исследований по изучению влияния нестероидных противовоспалительных препаратов на остео- и хондрогенез продемонстрировал, что НПВП по-разному влияют на дифференцировку фибробластов, остеобластов и других клеток-предшественников в культуре мезенхимальных клеток человека.
Неоднозначными остаются результаты экспериментальных исследований влияния НПВП на хондрогенез: одни авторы отрицают, а другие, наоборот, подтверждают наличие эффекта. По результатам исследований на лабораторных животных было выявлено стимулирующее действие ибупрофена (снижение сроков заживления костной раны).
В литературе имеется небольшое количество ретроспективных и еще меньше проспективных рандомизированных клинических исследований, которые посвящены консолидации переломов при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.
В двойном слепом рандомизированном исследовании продемонстрировано отсутствие воздействия пироксикама на заживление переломов. В другом подобном исследовании не выявлено отрицательного влияния ибупрофена на заживление перелома.
Однако Bhattacharyya и коллеги зафиксировали более высокий риск нарушений консолидации перелома у пациентов, принимающих НПВП.
Учитывая данные экспериментальных и клинических исследований, можно сделать вывод о необходимости проведения крупных рандомизированных исследований. Пока их результаты недоступны, целесообразно ограничить прием нестероидных противовоспалительных препаратов всех групп у пациентов с высоким риском несращения.
Выбор материалов для репаративной регенерации костной ткани
При несращении переломов, атрофических гиповаскулярних ложных суставах и значительных дефектах длинных костей часто нужна биологическая стимуляция костеобразования в виде костной пластики (остеопластики).
В последнее время для оптимизации репаративного процесса врачи уделяют большое внимание использованию биологических остеопластических материалов, обладающих остеоиндуктивными или остеокондуктивными свойствами.
Наибольший объем исследований посвящен аутокости и аллокости, а также керамическому гидроксиапатиту и другим остеопластическим материалам. Однако проблема профилактики и лечения расстройств репаративного остеогенеза все еще актуальна.
В связи с этим принципиально важна разработка технологий оптимизации репаративного остеогенеза с использованием остеопластических материалов, обеспечивающих:
Бактериальную и вирусную безопасность
Сочетание остеоиндукции и остеокондукции.
К таким биологическим материалам относят аутологичный обогащенный тромбоцитами фибриновый гель, который представляет собой продукт из собственной крови больного.
Согласно современным данным, тромбоцитарно-фибриновий гель содержит большое количество факторов роста, оказывает стимулирующее и остеокондуктивное действие, способен влиять на остеогенез за счет наличия вышеуказанных факторов роста и разветвленной сети фибриновых волокон.
Экспериментально доказана эффективность одновременного применения аутокрови и различных биологических имплантатов в качестве оптимизирующих факторов репаративного остегенеза. Одновременное применение аутокрови и указанных компонентов стимулирует метаболические процессы остеобластических клеточных элементов регенерата.
Для замещения, восстановления структурной целостности и повышения остеогенного потенциала костной ткани в клинической практике используют костные трансплантаты.
Аутотрансплантат как золотой стандарт остеопластики
«Золотым стандартом» для замещения костных дефектов считается аутотрансплантат из губчатой кости. С биологической и клинической точки зрения материал идеально подходит для костной пластики.
Аутогенная губчатая кость из-за отсутствия иммуногенности имеет остеогенные и остеоиндуктивные свойства, а также идеальную структуру для остеокондукции. Он является идеальным остеопластическим материалом среди всех биологических позиций, хотя использование ограничено в объеме из-за сложности забора и механической прочности.
Возможности получения аутотрансплантата в достаточном количестве для замещения крупных костных дефектов действительно ограничены потребностью в дополнительном хирургическом вмешательстве и повышенным риском для пациента.
Забор аутотрансплантата связан с серьезными осложнениями, а недостатком способа является нанесение дополнительной операционной травмы, увеличение кровопотери и времени самого оперативного вмешательства, анестезии.
Другие материалы для репаративной регенерации костной ткани
В специализированной литературе хорошо описаны преимущества, недостатки и риски, связанные с использованным аллоимплантатов. По этой причине продолжается активный поиск заменителей, которые способны составить конкуренцию аутокости.
В источниках дана подробная характеристика идеального имплантата, приведены классификации материалов в зависимости от происхождения, состава, технологии получения и поведения в организме, а также механизмы воздействия этих материалов на процессы регенерации костной ткани.
За последние годы в мировой прессе накопилось значительное количество публикаций, посвященных изучению природы индукционного остеогенеза, возникающего в ответ на применение деминерализованных костных трансплантатов.
Установлено, что они сочетают остеоиндуктивные и остеокондуктивные свойства. Эти свойства обеспечиваются путем высвобождения из экстрацеллюлярного матрикса ряда субстанций, способствующих регенерации воспринимающего костного ложа.
Лишенные минеральной основы деминерализованной трансплантаты быстрее васкуляризируются в организме реципиента и замещаются новообразованной костной тканью. При комбинированной пересадке деминерализованная кость существенно увеличивает скорость перестройки других биологических трансплантатов.
Считается доказанным, что остеоиндуктивные свойства деминерализованных костных трансплантатов определяются не какой-либо химической субстанцией, а целым комплексом индуцирующих костных морфогенетических белков, остеогенная активность которых возрастает по мере удаления минеральных элементов.
Существуют единичные работы, в которых приведены данные морфологического анализа репаративного остеогенеза и хондрогенеза при имплантации в зону повреждения суставного хряща и дефекта кости гранулированного минерализированного костного матрикса.
Особое место среди искусственных имплантатов занимают кальций-фосфатные остеопластические материалы. Многочисленные исследования показали, что кальций-фосфатные материалы по сравнению с другими биоматериалами обладают уникальными свойствами, способствующими их применению в замещении костных дефектов.
Эти материалы по составу близки к костной ткани человека и индуцируют аналогичные биологические реакции при ремоделировании кости. Согласно данным литературы, кальцийсодержащие имплантаты из мраморной муки также могут быть биосовместимыми, подвергаются биорезорбции, имеют остеоиндуктивные свойства.
Выбор методов лечения при нарушении остеорепарации
Современные рекомендации относительно выбора метода лечения при нарушениях процессов остеорепарации достаточно противоречивы.
Неудовлетворительные результаты лечения встречаются при использовании различных методов. По мнению В. Климовицкого и соавторов, выбор тактики лечения при костной дисрегенации должен начинаться с поиска и устранения факторов, которые вредят естественному протеканию репаративного остеогенеза.
Для достижения сращения в участке псевдоартроза длинных костей ряд авторов называют ведущим методом компрессионный остеосинтез аппаратом внешней фиксации. При этом, согласно Ю. Барабаш, оголение кости и остеопластика необязательны.
Если оперативный остеосинтез при ложном суставе выполняется погружным фиксатором, авторы рекомендуют обрабатывать костные концы в месте перелома, плотное соединять отломки в правильном положении, проводить биологическую стимуляцию регенерации с помощью остеопластики синтетическими материалами или остеоперфорацией.
В хирургии и травматологии разработан ряд эффективных методов чрескостного и внутрикостного остеосинтеза, способных оптимизировать репаративные свойства кости.
Однако реальные сроки сращений костной ткани остаются значительными.
Появление новых технологий, основанных на применении биоактивных интрамедуллярных имплантатов, призвана не только гарантировать положительный результат лечения переломов длинных костей, но и сократить сроки остеосинтеза, снизить количество осложнений.
В настоящее время отсутствует единое мнение относительно тактики оперативного лечения, времени, объема и способа фиксации костных отломков, показаний к изменению фиксаторов.
Отечественный исследователь К.М. Климов еще несколько десятилетий назад сформулировал основные принципы оперативного лечения несрастающихся переломов и ложных суставов длинных костей, в которых назвал показания к оперативному лечению:
Замедленное образования костной мозоли — оперативное лечение не показано.
Несрастающийся перелом без тенденции к сращиванию или ложного сустава — лечение методом остеопластики считается нерациональным. Щадящая операция.
Несрастающийся перелом с тенденцией к образованию ложного сустава — стабильный остеосинтез по типу внутреннего протеза.
При выполнении оперативного вмешательства рубцовую ткань, которая окружает костные отломки, Климов предлагал не удалять, а экономная резекция волокнистой и хрящевидной ткани рекомендовалась лишь для сопоставления костных фрагментов.
На основе предыдущих морфологических исследований исследователь утверждает, что склерозированные концы костных отломков способны к остеорепарации. Хотя среди врачей есть устойчивое мнение, что потенциальные репаративные возможности склерозированных тканей сведены на нет, а последняя подлежит обязательному удалению.
Дискуссионным является и первый постулат, поскольку есть сторонники оперативного лечения, даже ревизионного остеосинтеза при замедленной консолидации отломков.
А. Калашников и соавторы акцентируют внимание на объективизированной оценке процессов заживления переломов. Она позволяет отказаться от чрезмерного расширения показаний к оперативному лечению больных с замедленным сращением костных отломков и необходимости остеосинтеза в пограничных случаях, когда все возможности консервативного лечения не были исчерпаны.
Общим правилам проведения оперативных вмешательств при различных видах дисрегенераций являются:
Максимальное сохранение кровоснабжения отломков
Обеспечение максимально возможной плоскости контакта
Удаление нежизнеспособной костной ткани
Адекватная фиксация отломков.
На постсоветском пространстве профессором В. Климовицким и соавторами были предложены следующие подходы к лечению дисрегенераций.
При лечении гипертрофических ложных суставов однокостных сегментов выполняют осевую компрессию между отломками. Во время процедуры происходит разрушение и резорбция костной и рубцовой ткани, восстанавливаются воспалительные процессы в межотломковой зоне и процессы остеорепарации.
На двукостном сегменте (голень) предварительно необходимо обязательно выполнить остеотомию малоберцовой кости, которая выполняет роль распорки. Авторы считают, что во время оперативного лечения гипертрофических ложных суставов в большинстве случаев нет необходимости вмешиваться в область повреждения.
Исключения составляют случаи удаления металлического фиксатора.
Лечение олиготрофического вида дисрегенерации требует вмешательства на очагах повреждения с целью активации пониженного остеогенного потенциала путем различных хирургических приемов (туннелизация по Беку или костно-надкостничная декортикация).
Лечение гипотрофических форм расстройств репаративного остеогенеза считается самым проблематичным, поскольку остеорепаративный потенциал в данном случае отсутствует.
Оперативное лечение обязательно должно включать вмешательства в области ложного сустава. В ходе процедуры выполняется резекция измененных концов с последующим перекрытием зоны несращения кортикально-губчатым трансплантатом.
Выбор того или иного способа замещения костного дефекта должен осуществляться индивидуально, в том числе с учетом возможностей хирурга.
Для оптимизации условий формирования регенерата, сокращения длительности лечения и профилактики осложнений применяют метод направленной стимуляции регенерации костной ткани путем введения интрамедулярных спиц с кальций-фосфатным покрытием.
В литературе описаны морфологические особенности остеогенеза при консолидации костных отломков длинных костей в условиях интрамедуллярного введения фиксаторов с биоактивным кальций-фосфатным покрытием из гидроксиапатита.
Результаты многочисленных работ свидетельствуют, что интрамедуллярные фиксаторы с покрытием из гидроксиапатита положительно влияют на интенсивность репаративного остеогенеза при заживлении переломов.
Один из способов стимуляции остеорепарации заключается в стимуляции локальных источников остеогенеза путем создания сквозных каналов в метафизах и диафизах длинных костей (туннелизация) или дырчатого дефекта (остеоперфорация), обеспечивающих стимуляцию внутрикостного кровообращения.
Работы по изучению морфологических особенностей репаративного остеогенеза при заживлении переломов большеберцовой кости в условиях чрескостного остеосинтеза и нарушения локального источника остеогенеза в контралатеральной конечности продемонстрировали многообещающие результаты.
Было доказано, что остеоперфорация активизирует репаративный остеогенез, ускоряет компактизацию и развитие костной ткани, повышает степень ее зрелости и обеспечивает формирование полноценного костного регенерата на ранних сроках.
Приведенные данные указывают на нерешенность проблемы стимуляции репаративного остеогенеза, поскольку каждый из методов, наряду с положительными свойствами, имеет существенные недостатки и ограничения в клинической практике.
Предстоит поиск новых факторов, препаратов и материалов для репаративной регенерации костной ткани в стоматологии, хирургии, травматологии и других областях медицины.